О ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ПРЕПОДАВАНИЯ ПСИХОЛОГИИ

В МЕДИЦИНСКИХ ВУЗАХ С ПОЗИЦИЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

ПОДГОТОВКИ ВРАЧА

Урываев В.А. (Ставрополь)

Урываев Владимир Анатольевич

- член редколлегии журнала «Медицинская психология в России»;

- кандидат психологических наук доцент по кафедре медицинской психологии, заведующий кафедрой общей и социальной психологии ННОУ ВПО «Институт Дружбы народов Кавказа», профессор кафедры (г. Ставрополь)

E-mail: red@medpsy.ru

Развитие психологии в рамках медицины, является одной из отечественных традиций. Трудно переоценить вклад в психологию таких известных отечественных врачей-психиатров как В.Ф. Чиж (сменивший Э. Крепелина на посту заведующего кафедрой психиатрии), И.А. Сикорский, В.М. Бехтерев, В.Н. Мясищев. Именно в рамках медицинских учреждений создавались первые экспериментально-психологические лаборатории. Известные российские психологи - А.Ф. Лазурский, А.Р. Лурия, К.К. Платонов и другие, - имели базовое медицинское образование. В Санкт-Петербургском Психоневрологическом научно- исследовательском институте им. В.М. Бехтерева сложилась школа медицинской психологии, получившая мировое признание.

Парадоксальным на этом фоне выглядит место психологии (1,2 % учебных часов, включая вопросы педагогики) в общей программе подготовки врача. Этот процент выглядит анахронизмом и на фоне современных зарубежных требований к подготовке врача (см., например, 2, 6, 24).

Для лучшего понимания современного положения дел в этой области профессиональной подготовки врачей нам представляется важным кратко охарактеризовать основные этапы внедрения психологии в программы обучения студентов-медиков на этапе додипломной подготовки.

I. Период, предшествовавший 1996 году - «традиционно-ориентированный»

Схематично особенности преподавания в медицинском вузе периода, предшествовавшего 1996 году, отражены в Табл. 1.

Табл. 1

Характерные особенности  преподавания психологии в медицинском вузе

в период до 1996 года

Первыми учебниками по психологии для студентов медицинских вузов стали учебники, написанные как раз врачами-психиатрами. Самые известные из них (мы берем вторую половину XX века): М.С. Лебединский и В.Н. Мясищев «Введение в медицинскую психологию»(1966), Б.Д. Карвасарский «Медицинская психология» (1982), Н.Д. Лакосина, Г.К. Ушаков «Медицинская психология» (1984).

Эта традиция продолжается до настоящего времени - авторы учебников по медицинской психологии - преимущественно врачи-психиатры: В.Д. Менделевич «Медицинская и клиническая психология» (2008), Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. «Клиническая психология» (2003), Сидоров П.И., Парняков А.В. «Введение в клиническую психологию» (2000),   Мягков И.Ф., Боков С.Н., Чаева С.И. «Медицинская психология» (2002), Ю.Г. Тюльпин «Медицинская психология» (2004) и др.

II этап. Преподавание психологии (объединенной с педагогикой в единый курс)

как самостоятельной дисциплины (90-е годы XX века) -

«гуманистически-ориентированный этап».

На волне гуманитаризации обучения в высшей школе (не только для медицинских, но и во всех вузах психология вошла в «общегуманитарный компонент» образования) федеральным образовательным стандартом предписано расширить преподавание психологии и педагогики. Здесь важно, на наш взгляд, подчеркнуть, что в тот период специфика места психологии в системе профессиональной подготовки врача не обсуждалась, рекомендации федерального стандарта были максимально общими для всех вузов. Это привело не только к положительным последствиям (увеличение преподавания психологии в несколько раз), но и к ряду отрицательных эффектов (для студентов-медиков).

Так же схематично изложим особенности преподавания в медицинском вузе,  характерные для периода после 1996 года (Табл. 2.),

Табл. 2

Характерные особенности  преподавания психологии в медицинском вузе

 в период после 1996 года

Отличительные особенности этапа:

Отсутствие «Медицинской психологии» на старших курсах вызывает критические отзывы со стороны врачей-психиатров, которые по-прежнему, в неявном порядке, читают медицинскую психологию внутри курса психиатрии. 

В середине 90-х годов мы видим три тенденции, имеющие различные корни, но объективно усиливающие друг друга в части интереса к психологии и педагогике в медицине.

Первая тенденция - собственно гуманитаризация высшего образования, носящая неспецифический (для медицины) характер и соответствующая широкой психолого-педагогической проблематике. Примером могут служить учебник и дополняющий его практикум профессора Н.Д. Твороговой (9, 13). Они ориентируют студента-медика в проблемах общей психологии (хотя и не предполагают каких-либо практических занятий в клинике).

Сама по себе тенденция «гуманитаризации» медицины в целом играет положительную роль, тем более, что проблемы здоровья и болезни человека все чаще рассматриваются с социально-психологических позиций. Современная трактовка психиатрии как одной из гуманитарных дисциплин (при всей необычности такой постановки вопроса для отечественной высшей медицинской школы) позволяет включать ее (за рубежом) в программы подготовки многих специалистов (прежде всего, из числа «помогающих профессий») (5).

Вторая тенденция связана с набирающей силу клинической психологией и с усилением активности медицинских психологов непосредственно в лечебном процессе - причем, не всегда и не только в психиатрических клиниках (с этой позиции перенесение ВСЕЙ психологии на младшие курсы и вытеснение психологии с клинических баз также оказалось не обоснованным).

Третья тенденция, представленная скорее в немецкоязычной учебной литературе (в отечественной литературе близко к этому направлению стоит руководство проф. В.В. Соложенкина, 12), привлекает внимание высшей медицинской школы к проблемам психологического сопровождения повседневной деятельности врача (сверх-задача - движение в сторону высокого КАЧЕСТВА медицинских услуг).

III этап - «Федеральный стандарт 2000 года» - «этап поиска компромисса»

Так же схематично изложим особенности преподавания в медицинском вузе,  характерные для периода после 2000 года (Табл. 3.).

Табл. 3

Характерные особенности  преподавания психологии в медицинском вузе

 в период после 2000 года

На этом этапе остро встали три проблемы.

1. Проблема учебной литературы по данному курсу (основное препятствие, на наш взгляд, - отсутствие преемственности между младшими и старшими курсами в рамках преподавания единой дисциплины). Психология в буквальном смысле раздирается на две части.

Яркий пример - два учебника по психологии, написанные в одном и том же вузе (!) - ММА  им. И.М. Сеченова.  Для младших курсов - учебник и практикум профессора доктора психологических наук, выпускницы МГУ Н.Д. Твороговой (9, 13); для старших курсов - учебник кандидата медицинских наук доцента Ю.Г. Тюльпина (15), который до этого прекрасно зарекомендовал себя как соавтор учебников по психиатрии. Мы полагаем, что добросовестному студенту непросто будет составить в своем сознании целостный образ преподаваемой дисциплины (различны взгляды авторов почти по всем узловым вопросам, говорить о преемственности двух учебников на сегодняшний момент преждевременно).

2. Проблема профессионально подготовленных кадров. Дипломированные психологи с большим трудом внедряются в состав преподавателей медицинских вузов, как минимум, из-за небольшой «часовой нагрузки»; как максимум, из-за того, что психология «уже поделена между гуманитариями и врачами». Медицинский психолог не устраивается на гуманитарную кафедру, так как эти кафедры работают вне клинических баз, с другой стороны, далеко не всегда медицинский психолог находит себе место на кафедре психиатрии из-за уже сложившегося там видения медицинской психологии как раздела психиатрии и неврологии (неявный отказ пересматривать традиции XIX-XX веков). Этот вопрос, по нашему убеждению, тесно связан с третьей проблемой.

3. Дефицит собственно общемедицинской (обще-врачебной) направленности в преподавании психологии.

Если мы возьмем для примера уже упомянутые учебники ММА им. И.М. Сеченова (13, 15), то ни в одном из них мы не обнаружим темы «Человек и лекарство». Очевидно, это не тема общепсихологическая (признавая важным «плацебо-эффект» не считаем возможным им ограничиваться при рассмотрении данной проблемы), но она и не из круга тем, с которой работают в психиатрической клинике (злоупотребление лекарствами при ипохондрических расстройствах так же, по нашему мнению, не исчерпывает всей полноты проблемы).

Одновременно - это одна из важнейших и актуальнейших тем в работе врача общей практики или врача-педиатра!

Приведем, в качестве продолжения и иллюстрации данного пункта дискуссии, целый ряд тем из объемного немецкого учебника 1988 года издания (24). Эти темы, на наш взгляд, безусловно, заслуживают внимания врача общего профиля и, вместе с тем, недостаточно разработаны в отечественной медицинской психологии (мы имеем в виду, прежде всего, эмпирические исследования):

- анализ основных объясняющих моделей поведения человека при заболевании и во время болезни;

- развернутая психологическая характеристика «страха», роли врача в преодолении страха пациентом, в том числе и страха перед медицинскими процедурами, перед «аппаратной» медициной;

- развернутая психологическая характеристика таких эмоциональных реакций как «стыд», «траур», «скорбь», «печаль», «беспомощность»;

- психологические реакции пациента на все основные аспекты стационарного лечения (в том числе и собственно «страх больного перед стационаром»);

- специфика психологических реакций пациентов на хроническое заболевание и увечье;

- роль микро-обществ «поддержки» пациентов, прежде всего, находящихся в фазе кризисных переживаний;

- психологические особенности профессиональной социализации врача еще на студенческой скамье;

- психологические проблемы амбулаторного обслуживания;

- основные психологические аспекты, связанные с асимметрией отношений в диаде «врач-больной», в частности, особенности «обходов»;

- расширенный психологический анализ целого «набора» различных аспектов, влияющих на лечебный эффект: «ятрогенная фиксация», «перенос и контр-перенос»; «плацебо-эффект», «балинт-группы» …

- врачебный разговор как одна из важнейших профессиональных задач, развернутая система требований к стратегии и тактике ведения врачебного разговора;

- «социальная фармакология» - лекарство и общество, социально-психологические факторы, влияющие на выписку рецепта врачом;

- «комплаенс» и факторы, влияющие на его повышение; …

Таким образом, мы приходим к выводу, что механическое разделение относительно небольшого курса психологии и педагогики между кафедрами гуманитарными и кафедрами психиатрии (Табл. 3) не решает главной задачи - становления медицинской психологии как профессионально важной дисциплины для врача общей практики.

IV этап - обсуждение перспектив развития преподавания психологии в высшей медицинской школе

Представим, так же схематично, как в Таблицах 1-3 (см. Табл. 4) возможный вариант развития медицинской психологии в медицинском вузе.

Табл. 4

Возможная эволюция развития целей преподавания психологии

в высшей медицинской школе

Табл. 4-а

Активное участие медицинских психологов в общеклинической (пропедевтической) части профессиональной подготовки врача общей практики - сегмент 2 (комментарий в тексте статьи)

Табл. 4-б

Активное участие медицинских психологов в профессионально-психологической подготовке врача общей практики на этапе профессионализации в соматической клинике  - сегмент 4 (комментарий в тексте статьи)

Табл. 4-в

Создание в медицинских вузах кафедр медицинской психологии, работающих на клинических базах и обеспечивающих непрерывное психолого-педагогическое сопровождение профессиональной подготовки врача (комментарий в тексте статьи)

В дальнейшем изложении автор опирается на опыт работы курса медицинской психологии кафедры психиатрии (Ярославской государственной медицинской академии), которым он руководил в период с 1992 года по 2008 год (в настоящее время по ходатайству зав. кафедрой психиатрии  курс расформирован).

Рассмотрим, какие же изменения в существенной части мы находим в Табл. 4 по сравнению с Табл. 3.

Табл. 4-а. Воспользовавшись широко известным эффектом смешения цветов мы поместили на границе желтого (младшие курсы) и синего (старшие курсы) сегмент (сегмент 2), окрашенный в зеленый цвет. Этим мы хотели подчеркнуть тот факт, что начиная с младших курсов преподавание психологии в медицинских вузах должно быть «смешанным» - профессионально-ориентированным. Вопрос о клинической практике в нашем случае решался через разработку совместных программ с кафедрами пропедевтики (лечебного и педиатрического факультетов). В частности, начиная с 1997/1998 учебного года (курс медицинской психологии при кафедре психиатрии в 1992-1998 годах преподавал на всех - и младших, и старших - курсах) студентам-медикам предлагалось составить на произвольно выбранного пациента «Комплексную характеристику личности» (10, 17). В ходе написания такой характеристики студент мог апробировать на практике те знания и умения, которые он получал в ходе занятий по психологии. Важной особенностью было то, что данная работа не рассматривалась как отдельная, а включалась в общемедицинскую практику студента (сама контрольная работа визировалась - оценивалась - преподавателем пропедевтической кафедры - врачом и оценивалась преподавателем - медицинским психологом).

Помимо конкретного примера, здесь же можно ставить вопрос об апробации в практике навыков, которые относятся к коммуникативной компетентности врача. И опять мы должны рассмотреть вопрос об организации активного участия в тренинге коммуникативных навыков врачей различных кафедр медицинского вуза. Медицинский психолог имеет все возможности познакомить студента со списком основных требований к эффективной коммуникации врача и объяснить основные причины выбора той или ной стратегии (приемов) общения, но повседневный контроль этих умений может осуществить только врач (сотрудник пропедевтической или клинической кафедры).

Табл. 4-б. Еще один сегмент (сегмент 4), окрашенный в зеленый цвет появляется на старших курсах, ближе к выпуску. Примером внедрения медицинской психологии в формирование профессиональных компетенций выпускника может стать проблема проведения врачом (врачом-педиатром или врачом общей практики) диспансеризации населения. Вряд ли необходимо кому-то доказывать, что дебюты психических (психосоматических) нарушений носят выраженную психологическую окраску. Как пример помощи студентам-педиатрам старших курсов и врачам-практикам можно привести созданное нами совместно с профессором Н.Л. Черной (кафедра педиатрии ФУВ ЯГМА) и профессором В.И. Гороховым (кафедра психиатрии ЯГМА), с учетом итогов диспансеризации 2002 года, учебное пособие, в котором мы предприняли попытку дать синтез трех направлений в решении одной задачи (23).

Как мы уже цитировали выше немецкое издание, профессионально-психологических задач перед выпускником медицинского вуза стоит более чем достаточно (подчеркнем все же <не психиатрический>, а медико-психологический характер большинства из них).

Табл. 4-в. По существу, в работе курса медицинской психологии (период 1992-1998 г.г. - далее, с 1998 года на младших курсах, а потом, отчасти, на старших, работа была продолжена кафедрой педагогики и психологии ЯГМА под руководством доц. Н.А. Русиной, преподавание психологии с того времени было разделено между младшими и старшими курсами, см. Табл. 3) была создана в самой общей форме модель работы кафедры медицинской психологии. Важным моментом явилось и то, что медицинские психологи <базировались>на клинической базе психиатрической больницы и, тем самым, им нельзя было отказать в наличии практического опыта работы в здравоохранении (сам автор публикации работает в медицине с 1976 года).

В ходе этой работы были созданы программы, охватывающие весь цикл подготовки будущего врача:

-   профессионально-ориентированные практикумы (4, 18, 19, 20, 21, 22, 23);

-  профессионально-ориентированные спецкурсы (элективы), сначала на младших курсах («Общение врача», «Психология саморегуляции», «Историко-культурное введение в психотерапию», «Самопомощь в кризисных ситуациях» и др.), затем на старших («Психология семьи», «Психологическая помощь в кризисных ситуациях», «Игровые приемы в работе врача-педиатра», «Психосексуальное развитие личности», «Психологическая безопасность врача», «Психология работы врача в амбулаторных условиях и в стационаре»);

-  программы самоанализа сформированности профессионально-важных умений для эффективной работы врача - от младших курсов  до выпуска (17);

К этому можно добавить и многое другое (научные исследования по заказу клиник, хоздоговоры с клиниками по решению практических задач, участие психологов в программах повышения квалификации врачей и др.)

Таким образом, можно с определенной уверенностью утверждать, что в некоторой временной перспективе в медицинских вузах возникнет потребность усилить качество подготовки будущих врачей, создавая кафедры медицинской психологии, укомплектованные дипломированными медицинскими психологами, которые объединят подготовку студентов младших и старших курсов, будут работать на клинических базах (различного типа - психиатрические больницы, онкологические стационары, гериатрические отделения, ожоговые отделения, неврологические отделения, детские клиники и т.п.), и будут реально формировать профессионально-важные компетенции будущего врача. Основанием для такой уверенности являются анализ основных тенденций развития медицинской высшей школы и опыт работы отдельных коллективов преподавателей (см., в частности, 1).

            ЛИТЕРАТУРА

1. «Актуальные проблемы психолого-педагогической подготовки в медицинских вузах»: Материалы Всероссийской учебно-методической конференции (Ярославль, 21-23 апреля 2004 года) - спецвыпуск журнала «Ярославский психологический вестник», № 11, 2004 

2. Врач-пациент: общение и взаимодействие. - Женева - Амстердам - Киев: ВОЗ, 1996 - 55 с.

3. Клиническая психология. Учебник / Под ред. Б.Д. Карвасарского - СПб.: Питер 2002, 960 с. (серия «Национальная медицинская библиотека»);

4. Ковалевский В.А., Урываев В.А. Психология ребенка - пациента соматической клиники. Практикум: Учебное пособие для студентов старших курсов педиатрического факультета. -  Красноярск-Ярославль, КрасГМА-ЯГМА, 2006

5. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики / Пер. с англ. - СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2002. - 608 с. (серия «Психологические энциклопедии»).

 6. Лебедев Б.А. Место психиатрии и смежных дисциплин в медицинском образовании в нашей стране и в США // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева, 1991, №2, С. 60-67

7. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. Практическое руководство. - М.: МЕДпресс, 2008.

8. Мягков И.Ф., Боков С.Н., Чаева С.И. Медицинская психология: пропедевтический курс. Учебник для вузов. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Логос, 2002.

9. Психология: Практикум для студентов медицинских вузов / Под ред. Твороговой Н.Д. Изд. 2-е, перераб. и дополн. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002

10. Русина Н.А., Урываев В.А. Психологическая характеристика личности ребенка. Методические рекомендации для студентов 2-го курса лечебного факультета. - Ярославль, ЯГМА, 1998 (Серия «Психология в медицине». Вып.20)

11. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию. Учебник для студентов медицинских вузов. Т.т. 1-2 - М.: Академический проект, 2000

12. Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности. Учебное пособие. - М.: Академический проект, 2003

13. Творогова Н.Д. Психология: Лекции для студентов медицинских вузов. Изд. 2-е, перераб. и дополн. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002

14. Типовые учебные планы и программа курса «Психологические и педагогические основы профессиональной деятельности врача и провизора» - М.: ГОУ ВУНМЦ, 1996

15. Тюльпин Ю.Г. Медицинская психология. - М., 2004

16. Урываев В.А. Комплексная самохарактеристика: Учебное пособие для студентов медицинских вузов - Ярославль, ЯГМА, 2005

17. Урываев В.А. Комплексная характеристика личности пациента. Методические рекомендации для студентов 2-го курса лечебного факультета. - Ярославль, ЯГМА, 1998 (Серия «Психология в медицине». Вып.19)

18. Урываев В.А. Психология личности. Практикум: Учебное пособие для студентов младших курсов медицинского вуза. - Ярославль, ЯГМА, 2005

19. Урываев В.А. Социальная психология личности. Практикум: Учебное пособие для студентов младших курсов медицинского вуза. - Ярославль, ЯГМА, 2006

20. Урываев В.А., Большакова Т.В. Медико-психологическая характеристика личности пациента психиатрической клиники: Учебное пособие для студентов старших курсов лечебного факультета. -  Ярославль, ЯГМА, 2005

21. Урываев В.А., Большакова Т.В. Медико-психологическая характеристика личности ребенка-пациента психиатрической клиники: Учебное пособие для студентов старших курсов педиатрического факультета. - Ярославль, ЯГМА, 2006

22. Урываев В.А., Ковалевский В.А. Введение в педиатрическую психологию. Практикум: Учебное пособие для студентов младших курсов педиатрического факультета. - Ярославль-Красноярск, ЯГМА-КрасГМУ, 2009

23. Урываев В.А., Черная Н.Л., Горохов В.И. Оценка нервно-психического здоровья детей в ходе диспансеризации: Учебное пособие для студентов старших курсов  педиатрического факультета. -  Ярославль, ЯГМА, 2005

24. Medizinische Psychologie & Medizinische Soziologie / hrsg. von Gernot Huppmann u. Friedrich-Wilhelm Wilker. - Munchen; Wien; Baltimore; Urban u. Schwarzenberg, 1988

Ссылка для цитирования

УДК 616.89:378.14:61

Урываев В.А. О перспективах развития преподавания психологии в медицинских вузах с позиций профессиональной подготовки врача. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2009. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.