Клинические и социально-демографические особенности формирования отношения
к болезни и лечению у больных стоматологического профиля
Сирота Н. А., Вагнер В. Д. (Москва), Шлыков М. В. (Санкт-Петербург)
|
Сирота Наталья Александровна
– член научно-редакционного совета
журнала «Медицинская психология в России»;
– доктор медицинских наук, профессор, декан факультета
клинической психологии, заведующая кафедрой клинической психологии
Московского государственного медико-стоматологического университета.
E-mail: sirotan@mail.ru
|
|
Вагнер Владимир Давыдович
– доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора
по научно-методической работе Центрального научно-исследовательского института
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва).
E-mail: vagnerstar@yandex.ru
|
|
Шлыков Максим Валериевич
– кандидат психологических наук, старший преподаватель
кафедры философии и психологии Государственной морской академии им.
адмирала С.О. Макарова (Санкт-Петербург).
E-mail: maxshl@yandex.ru
|
Аннотация. На основании изучения особенностей отношения к болезни
и лечению посредством методики ТОБОЛ выявлены доминирующие психологические
реакции на стоматологическую болезнь и лечение, а также клинические и
социально-демографические факторы, влияющие на формирование субъективной
картины болезни в стоматологической клинике.
Ключевые слова: психологические реакции на болезнь, отношение к болезни,
субъективная картина болезни, осознание и переживание болезни, стоматологическая
болезнь и лечение.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
В условиях реформирования отечественной системы здравоохранения и
жесткой конкуренции на рынке медицинских услуг резко возросла роль
психологической составляющей медицинского обслуживания. Идеи и методы
медицинской психологии с каждым годом получают все большее
распространение при лечении различных патологий, в том числе и в
стоматологии.
Одним из наиболее изучаемых феноменов медицинской психологии является
субъективная картина (сторона) болезни, которая формируется на основе
соматических ощущений, степени осознания и переживания своей болезни
пациентом, и предусматривает выработку определенной стратегии поведения
в связи с болезнью. Следует отметить, что в истории изучения этого
психологического образования представлено много вариантов его
понимания. При этом описывая одно и то же явление, авторы использовали
различные термины: «аутопластическая картина
заболевания» [2], «внутренняя картина
болезни» [7], «сознание болезни» [10],
«переживание болезни» [3], «церебральное
информационное поле болезни» [12], «внутренняя
модель болезни» [1], «отношение к
болезни» [11] и др. В данной работе мы придерживались
концепции «отношение к болезни», так как она
оснащена надежным и валидным измерительным аппаратом для типологизации
субъективных характеристик болезни – методикой
психологической диагностики отношения к болезни и лечению (ТОБОЛ) [9],
которая прошла неоднократную проверку как в теоретических
исследованиях, так и на практике.
Отношение к болезни и лечению в одних случаях играет роль оптимизатора,
определяющего поведение, которое направлено на преодоление болезни, в
других носит неадекватный характер – от полного игнорирования с
недооценкой тяжести состояния, до «ухода» в болезнь
с переоценкой ее тяжести [5]. При этом именно отношение пациента к
своему заболеванию является центральным психологическим образованием,
на которое в первую очередь необходимо направить психологическое
воздействие в том случае, когда отношение к болезни неадекватно,
препятствует адаптации, мешает эффективному лечению, профилактике,
реабилитации [1; 8; 9]. Стоматология в этом плане не является
исключением [13; 14].
Материал и методы исследования. Особенности отношения к
болезни и лечению изучались у 384 больных, которые проходили амбулаторное
стоматологическое лечение в медицинских организациях государственной,
муниципальной и частной систем здравоохранения Республик Карелия и
Татарстан, городов Санкт-Петербург и Тюмень.
Критериями включения в группу исследования были:
– множественные кариозные поражения зубов и
осложнения кариеса;
– воспалительные заболевания пародонта;
– дефекты зубных рядов;
– зубочелюстные аномалии.
Критерии исключения:
– острые соматические заболевания и хронические соматические
заболевания в стадии обострения;
– психические заболевания в анамнезе.
Большинство пациентов (64,8%) нуждались в длительном
терапевтическом
лечении или имели хронические стоматологические заболевания, у 35,2%
были выявлены дефекты зубных рядов и они нуждались в ортопедическом
(29,2%) или ортодонтическом (6%) стоматологическом лечении. Возраст
пациентов варьировал от 18 до 82 лет и в среднем составил 44,6+0,83
лет. Соотношение мужчин и женщин составило 44,8 и 55,2%,
соответственно. Социальный статус большинства пациентов –
служащие (46,1%), доля рабочих и студентов (учащихся) представлена,
соответственно, 21,8% и 4,4%, на предпринимателей пришлось 8,1%
обследованных, на пенсионеров – 17%. Менее других
представлены неработающие пациенты (2,6%). Примерно половина пациентов
имеют высшее образование (49,7%), на группу пациентов с незаконченным
высшим образованием пришлось 7,3%, группа со средним специальным
образованием представлена 15,7%, среднее образование имеют 25,8%
пациентов, лица с неполным средним образованием составили 1,5% от
общего числа обследованных.
В основу психодиагностической методики ТОБОЛ, которая использовалась
в нашем исследовании для изучения особенностей отношения к болезни и
лечению у стоматологических больных, положена типология реакций
личности на болезнь А. Е. Личко и Н. Я. Иванова (1980).
Обработка данных позволяет, помимо выявления ведущего типа реагирования
на болезнь и лечение, определить шкальные значения выраженности каждого
из типов. С помощью данной методики диагностируется 12 типов отношения
к болезни и лечению: гармоничный (Г), эргопатический (Р),
анозогнозический (З), тревожный (Т), ипохондрический (И),
неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный
(С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д), а также
смешанный (если в диагностическую зону попадает 2-3 типоотношения) и
диффузный (более трех) типы.
Результаты и их обсуждение. Данные экспериментально-психологического
исследования выявили, что у больных стоматологического профиля
отмечается преобладание низкоадаптивных форм психологического
реагирования на болезнь и лечение (рис.1.). Гармоничный (адекватный)
тип отношения к стоматологической болезни и лечению диагностирован
только у 13% обследованных пациентов. Преобладающими вариантами
являются эргопатический (выявлен у 31% испытуемых), анозогнозический
(21%) и смешанный эргопатически-анозогнозический (17%) типы отношения к
болезни и лечению (подробнее см. [15]).
Рис. 1. Распределение больных стоматологического профиля
по типу отношения к болезни и лечению – % от общего числа
обследованных (n=384)
Основная цель данной работы заключалась в выявлении
клинических и социально-демографических особенностей отношения к
стоматологической болезни и лечению. К клиническим факторам, в первую
очередь, относят специфику самого заболевания и лечебного процесса.
К сущностным социально-демографическим характеристикам каждого человека
относят его пол и возраст. Уровень образования и социальный статус пациента,
имеющие субъективную обусловленность, также могут оказывать
определенное влияние на формирование отношения к болезни и лечению.
Для достижения поставленной цели были проанализированы шкальные
оценки выраженности типов отношения к болезни и лечению. В качестве
статистического инструмента использовался t-критерий Стьюдента, который
применяется для проверки гипотез о достоверности различий средних
арифметических показателей, полученных в выборках с нормальным
распределением [4]. С целью выявления возрастных особенностей
формирования отношения к болезни и лечению пациенты были распределены
по трем возрастным группам: до 35 лет (125 пациентов), 35-59 лет (164
пациента), 60 лет и старше (95 пациентов).
Средние показатели отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ в
зависимости от основного вида стоматологического лечения испытуемых
приведены в таблице 1. Средние значения по шкалам сенситивного и
эгоцентрического типов отношения к болезни и лечению достоверно
(p<0,05 и p<0,01, соответственно) выше в группе
пациентов, которые проходили основное лечение у
врачей-стоматологов-ортопедов, в сравнении с группой пациентов,
проходивших основное лечение у стоматологов-терапевтов (12,56 против
9,59 и 7,4 против 6 баллов, соответственно). Сенситивный тип отношения
к болезни характеризуется чрезмерной ранимостью, уязвимостью,
озабоченностью возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут
произвести на окружающих сведения о болезни. Таким пациентам
свойственны колебания настроения, связанные, главным образом с
межличностными контактами. При эгоцентрическом типе наблюдается
выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний
с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Также
отмечаются требование исключительной заботы, постоянное желание
показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть
на других.
Гендерные различия отношения к болезни и лечению исследовались
у 172 мужчин и 212 женщин. Полученные данные указывают на то, что
женщины, в отличие от мужчин, более адекватно относятся к имеющимся у них
стоматологическим проблемам и необходимости лечения (табл. 2).
Выраженность показателей шкалы гармоничного типа у женщин достоверно
(p<0,01) выше, чем у мужчин (17,92 балла против 14,03). Также
интересны факты более высокой выраженности у женщин показателей
эргопатического (21,04 балла у женщин против 17,5 у мужчин,
p<0,05) и сенситивного типов (11,29 балла у женщин против 9,6 у
мужчин, p<0,05). Это свидетельствует о том, что женщины чаще
могут использовать тактику «ухода от болезни в работу
(учебу)» и более озабочены тем, какое впечатление на
окружающих и близких людей произведут сведения об имеющейся у них
стоматологической патологии.
Также выявлены и возрастные особенности формирования отношения к
болезни и лечению (табл. 2). В зрелом возрасте (35-59 лет), в сравнении
с пациентами молодого возраста (18-34 года), несколько повышается
тенденция к реакциям на стоматологическую патологию по сенситивному
типу. Как видно из таблицы 2, показатели соответствующей шкалы в группе
пациентов 35-59 лет выше, чем в группе пациентов до 35 лет (11,54 балла
против 8,61, p<0,01).
Таблица 1
Различия показателей отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ
в зависимости от основного вида лечения (М±m)
Таблица 2
Показатели отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ у пациентов
разного пола и возраста (М±m)
Более развернутые возрастные изменения психологических реакций на
стоматологическое заболевание наблюдаются в группе пожилых пациентов
(60 лет и старше), в сравнении с группой пациентов зрелого возраста.
Выявлено достоверное повышение показателей по шкалам ипохондрического
(8,15 балла против 6,67 соответственно, p<0,05),
неврастенического (6,62 и 4,87, p<0,05), меланхолического (2,87
и 1,67, p<0,05) и апатического (3,16 и 1,62, p<0,01)
типов.
При ипохондрическом типе отмечается чрезмерное сосредоточение на
субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление
постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Для
таких пациентов характерны преувеличение неприятных ощущений в связи с
побочными действиями лекарств и диагностических процедур, сочетание
желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного
обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности
процедур. Меланхолический тип отношения связан с удрученностью
болезнью, неверием в выздоровление. Отмечается сомнение в успехе
лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном
самочувствии. Неврастенический тип характеризуется поведением по типу
«раздражительной слабости». Такому типу поведения
свойственны вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных
ощущениях, при неудачах лечения, неумение и нежелание терпеть болевые
ощущения, нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность
терпеливо ждать облегчения. Апатическая реакция проявляется в форме
полного безразличия к исходу болезни, к результатам лечения: пассивное
подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны,
вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.
Влияние социального статуса пациентов на формирование отношения к
стоматологическому заболеванию и лечению наиболее выражено между
предпринимателями и рабочими (табл. 3). В группе предпринимателей
достоверно (p<0,01) ниже показатели по шкале ипохондрического
типа реагирования на имеющиеся стоматологические проблемы (4,15 против
7,31). То есть предприниматели, в сравнении с рабочими, менее склонны к
ипохондрическим реакциям и более адекватно реагировали на имеющуюся у
них стоматологическую патологию и необходимость лечения. Этот факт
может быть объяснен, во-первых, более бережным отношением к своему
здоровью, в том числе и стоматологическому, которое свойственно для лиц
с более высоким социальным статусом. Во-вторых, стоматологические
заболевания и дефекты зубных рядов могут оказывать негативное влияние
на эффективность общения, т.к. пациенты с патологией зубочелюстной
системы страдают от изменения внешнего облика, нарушения фонетики, и в
результате создаются трудности в общении, в том числе и в деловой сфере.
Как видно из таблицы 4, значительных различий в формировании отношения
к болезни и лечению в зависимости от уровня образования пациентов не
выявлено.
Таблица 3
Различия показателей отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ
у работающих пациентов в зависимости от их социального статуса (М±m)
Таблица 4
Различия показателей отношения к болезни и лечению по методике ТОБОЛ
в зависимости от уровня образования пациентов(М±m)
Выводы:
1. Выявленные на достоверно значимом
уровне статистические различия показателей по методике ТОБОЛ позволили
выделить факторы, влияющие на формирование отношения к
стоматологической болезни и лечению. К ним относятся: вид
стоматологического лечения, возраст и пол пациентов, а также их
социальный статус. При этом уровень образования пациентов не оказывает
выраженного влияния на особенности субъективной картины болезни.
2. Пациенты, имеющие дефекты зубных рядов
и нуждающиеся в ортопедическом лечении, более склонны к поведению по
демонстративному типу и более чувствительны к состоянию своей
зубочелюстной системы в сравнении с пациентами, которым необходимо
терапевтическое лечение (множественные кариозные поражения зубов и
осложнения кариеса, воспалительные заболевания пародонта).
3. Гендерные различия особенностей
отношения к болезни и лечению указывают на то, что женщины, в отличие
от мужчин, более адекватно относятся к имеющимся у них
стоматологическим проблемам и необходимости стоматологического лечения.
Но при этом женщины могут чаще использовать тактику «ухода от
болезни в работу (учебу)» (эргопатический тип) и более
озабочены тем, какое впечатление на окружающих и близких людей
произведут сведения об имеющейся у них стоматологической патологии
(поведение по сенситивному типу).
4. Возрастная динамика отношения к болезни у
больных стоматологического профиля является характерной для
соматической клиники. У стоматологических пациентов в зрелом возрасте
(35-59 лет), в сравнении с пациентами молодого возраста (18-34 года),
несколько повышается тенденция к реакциям на стоматологическую
патологию по сенситивному типу. У пожилых пациентов (60 лет и старше)
отмечается тенденция к более выраженному сосредоточению на субъективных
болезненных и иных неприятных ощущениях, повышению чувствительности к
воздействию раздражителей, неверию в эффективность лечения и проявлению
безразличия к его результатам.
5. Влияние социального статуса пациентов
на особенности отношения к стоматологическому заболеванию и лечению
наиболее выражено между предпринимателями и рабочими. Предприниматели,
в сравнении с рабочими, в меньшей степени подвержены апатии в связи с
выявлением у них стоматологической патологии, а также менее склонны к
ипохондрическим реакциям на имеющиеся у них стоматологические проблемы
и необходимость стоматологического лечения.
Литература
- Войтенко Р. М. Основы реабилитологии в социальной медицине и
медико-социальной экспертизе: методический глоссарий / Р. М. Войтенко.
– СПб.: СПбИУВЭК, 1998. – 26 с.
- Гольдшейдер А. Боевые вопросы врачевания: пер. с нем. /
А. Гольдшейдер. – М.: Госиздат, 1929. – 95 с.
- Ковалев В. В. Личность и ее нарушения при соматической болезни
/ В. В. Ковалев // Роль психического фактора в происхождении,
течении и лечении соматической болезни: сб. науч. трудов / ГНЦССП
им. В. П. Сербского. – М., 1972. – С. 102-114.
- Кутейников А. Н. Математические методы в психологии /
А. Н. Кутейников. – М.: Речь, 2008. – 172 с.
- Лакосина Н. Д. Клиническая психология: учеб. пособие для вузов
/ Н. Д. Лакосина, И. И. Сергеев, О. Ф. Панкова. – 3-е изд.
– М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 416 с.
- Личко А. Е. Медико-психологическое обследование соматических
больных / А. Е. Личко, Н. Я. Иванов // Невропатология и
психиатрия. – 1980. – Вып. 8. – С. 1195-1198.
- Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные (иатрогенные)
заболевания / А. Р. Лурия. – 4-е изд. – М.:
Медицина, 1977. – 111 с.
- Львова Н. В. Функциональные резервы психики больных сахарным
диабетом: автореф. дис. … канд. психол. наук: 14.00.51 /
Н. В. Львова. – М., 2007.
- Методика для психологической диагностики отношения к болезни
(ТОБОЛ): пособие для врачей [Электронный ресурс] / Л. И. Вассерман,
Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс – СПб., 2005. –
Режим доступа: http://bekhterev.spb.ru/content/42/2005_pdati.pdf.
- Рохлин Л. Л. Сознание болезни и его значение в клинической
практике / Л. Л. Рохлин // Клиническая медицина. – 1957. –
№ 9. – С. 16-24.
- Скворцов К. А. Очерки по психотерапии соматического больного /
К. А. Скворцов. – М., 1958. – 88 с.
- Смирнов В. М. Основные принципы и методы психологического
исследования «внутренней картины болезни» / В. М. Смирнов,
Т. Н. Резникова // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.
– М., 1983. – С. 38-61.
- Трезубов В. Н. Профилактика и терапия психогенных реакций в
амбулаторной стоматологической практике: метод. рекомендации /
В. Н. Трезубов, Г. Г. Незнамов. – М.: ЦНИИС МЗ СССР, 1989.
– 40 с.
- Тупикова Л. Н. Проблемы и возможности улучшения или сохранения
стоматологического здоровья в условиях
реформирования экономики: автореф. дис. …
д-ра мед. наук: 14.00.21 / Л. Н. Тупикова. – СПб., 2002. –
42 с.
- Шлыков М. В. Внутренняя картина болезни в практике врача-стоматолога:
изучение особенностей и выявление психологических причин низкой
эффективности диагностики / М. В. Шлыков, В. Д. Вагнер, Н. А. Сирота //
Рос. медико-биологический вестн. им. И. П. Павлова. – 2009.
– № 1. – С. 134-141.
Ссылка для цитирования
Сирота Н.А., Вагнер В.Д., Шлыков М.В. Клинические и социально-демографические
особенности формирования отношения к болезни и лечению у больных стоматологического
профиля. [Электронный ресурс] //
Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 6. URL: http://
medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|