Краткая история и современное состояние вопроса о
клинической психотерапии больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью.
Собственный опыт психотерапии.

Мухаметзянова Г.Р. (Туймазы, Башкортостан)

Мухаметзянова Гузель Ринатовна –  врач психиатр-нарколог, психотерапевт, заведующий наркологическим отделением ГУЗ «Туймазинская ЦРБ» наркологический диспансер, г. Туймазы, республика Башкортостан. E-mail: guzel.muhametzyanova@gmail.com

Аннотация. Статья посвящена литературному обзору психотерапевтических подходов, применяемых в лечении пациентов с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, а также краткому описанию разработанного варианта Терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) для данной категории больных.

Ключевые слова: Терапия творческим самовыражением Бурно (ТТСБ), шизотипическое расстройство, алкогольная зависимость.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Вступление

Больных малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом (шизотипическое расстройство, F21+ синдром алкогольной зависимости F10 – по ICD-10 – МКБ-10), с давних пор, как известно это среди психиатров, наркологов, довольно много среди болезненно пьянствующих людей. Отмечено это и в отечественных исследованиях (напр., Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998, Гофман А.Г., Малков К.Д., Шлёмина И.В., 2008; Гофман А.Г., Шлёмина И.В., Лошаков Е.С., Малков К.Д., 2009). По данным многих западных авторов от 10 до 40% больных шизофренией «обнаруживают пристрастие к алкоголю и наркотикам» (Шлемина И.В., 2009). Изучая организацию лечебной помощи этим больным, врачи давно уже собрали, обозначили их для документов в специальную группу «микст». «В группу «микст» диспансеры включают больных, у которых различные психические заболевания (прежде всего шизофрения) сочетаются с алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией» (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998, С. 96).

Лечение этих особых, нередко опасных (особенно для себя), пациентов группы «микст» организовано плохо, беспорядочно (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). Дело в том, что эти пациенты (и особенно шизотипически-алкогольные из них) клинически совершенно иные, нежели обычные больные алкоголизмом. Среди шизотипически-алкогольных пациентов более двух третей тягостно-дефензивны, т.е. с довольно сложным, мучительным переживанием своей неполноценности (Бурно М.Е., Мухаметзянова Г.Р., 2009). Они сравнительно мало органически грубеют личностно, даже в жестокой алкоголизации, ранимы и склонны к суициду от часто беспредметной тоски, от безысходности, бессмысленности жизни, порою вдруг, чаще мимовольно (импульсивно), губят себя смертельными количествами алкоголя.

В большинстве случаев здесь обнаруживается не обычное алкогольно-простодушное стремление «заливать тоску вином», а разлаженное, тревожно-напряженное стремление человека, измученного безысходной маятой-пустотой, бессмысленностью происходящего в душе, переживанием своей «комариной» ничтожности перед миром, – «заглянуть во дворцы смысла и красоты», «а ошибусь – изувечу себя там же непрекращающейся водочной струей» (слова молодого пациента-программиста). Не существует, однако, химического лекарства для обретения цели, смысла жизни.

Таким тяжелым дефензивным больным (хотя внешне это нередко и незаметно за стереотипно игривой «наплевательской» улыбкой) необходимо помогать (что для некоторых коллег, может быть, покажется и странным по отношению к «пьянице»), опираясь на так называемую «гуманитарную составляющую психиатрии», о которой справедливо и настойчиво напоминает Юрий Иосифович Полищук (2006, 2008).

К вопросу о распространенности шизотипического расстройства, осложненного алкогольной зависимостью.

В литературе немало сведений о распространенности смешения шизофрении с алкогольной зависимостью. Поскольку шизотипическое расстройство, соответствующее, как считается, «вялотекущей шизофрении» (Смулевич А.Б., – см. Руков. по психиатр. под ред. А.С. Тиганова, 1999, т. 1), во всяком случае, родственное шизофрении заболевание, входит в «генетический «спектр» шизофрении» и может «выливаться в четкую шизофрению» (МКБ-10, 1994, С. 96), приведем здесь кратко данные и о распространенности смешения (сочетания) всей шизофрении с зависимостью от алкоголя.

Еще E. Bleuler (1911) считал, что среди лиц, страдающих алкоголизмом, 10 % составляют больные шизофренией. E.M. Jellinek (1942, 1947) обнаружил наличие шизофренического процесса у 12,3% больных, поступавших в стационар по поводу алкоголизма. A. Blankfeld (1987) диагностировал шизофрению у больных алкоголизмом, как и E. Bleuler – в 10%.

О распространённости алкоголизма среди больных шизофренией свидетельствуют также данные прежних лет А.Г. Гофмана и Е.С. Лошакова (1981), Л.М. Шейнина (1984), согласно которым не менее 10-20 % больных шизофренией, состоящих на учёте, страдают хроническим алкоголизмом или находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации. A.Alterman et al. (1984) вторичный алкоголизм обнаружили у 10-15 % больных шизофренией. Такие же результаты получены O.H.Tolaud, H.B.Moss (1989). По данным Е.Д.Красика с соавторами (1992), распространённость шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, за период с 1960 г. по 1990 г. выросла в 20 раз.

Е. Freed (1975) приходит к выводу, что при большом разбросе показателей, отражающих распространённость шизофрении среди больных алкоголизмом и алкоголизма среди больных шизофренией, чаще всего то и другое определяется приблизительно в 10% случаев. Поиски распространённости «микстов» в мире затрудняются и тем, что в ICD-10 и DSM-IV нет рубрики этих сочетающихся заболеваний.

В новейшем учебнике И.И. Сергеева, Н.Д. Лакосиной, О.Ф. Панковой «Психиатрия и наркология» (2009) в разделе «Алкогольная зависимость (алкоголизм)» отмечено, что «сочетания алкоголизма с шизофренией по данным различных авторов встречается в 10-20% случаев» (С. 665).

О том, как часто встречается синдром зависимости от алкоголя именно у больных с шизотипическим растройством, М.Е. Бурно в настоящее время сообщает следущее. За 45 лет лечебно-консультативной работы в Москве в кафедральной амбулатории (кафедра психотерапии РМАПО) «…среди 8960-ти пациентов с вялотекущей шизофренией диагноз хронического алкоголизма на почве вялотекущей шизофрении установлен в 1716-ти случаях (округленно – 19%) (Бурно М.Е, Мухаметзянова Г.Р., 2009, C. 3). В заключение мы можем привести и собственные данные на этот счет, соответственно нашим годовым отчетам за 5 лет. Из 1759 пациентов, страдающих их алкогольной зависимостью и состоящих на диспансерном наблюдении в 2005 году – группу «микст» составили 212 пациентов, в 2006 году из 1633 пациентов – 183 человека, в 2007 году из 1690 – 182, в 2008 году из 1785 – 177, в 2009 году из 1868 – 190. Что в среднем составляет 10,8%.

Краткая история вопроса о клинике шизотипического расстройства, осложненного зависимостью от алкоголя

Хотя наше исследование и посвящено клинической психотерапии пациентов группы «микст», у нас нет необходимости подробно входить в клинику шизотипического расстройства: сравнительно недавно по этой теме была защищена диссертация И.В. Шлёминой (2009). Ограничимся лишь кратким обзором, анализом работ на эту тему, в основном, работ, описывающих в клинике то, на что возможно опираться клиническому психотерапевту.

Смешение, соединение шизофрении с алкоголизмом впервые, как считается, классически – клинически описал швейцарский психиатр Карл Грэтер в 1909 г. В своей книге «Dementia praecox с Alcoholismus chronicus». Правда, в ту пору диагноз «шизофрения» еще не ставили. Крепелиновский широкий диагноз «Dementia praecox» («Рано наступающее слабоумие») соответствовал самым тяжелым, чаще ослабоумливающим, формам будущей более широкой, блейлеровской шизофрении. Книга, тоже швейцарского психиатра Эугена Блейлера, вышла первым изданием в 1911 г. («Dementia praecox или группа шизофрений»). Поэтому Грэтер описывает в своей книге, в основном, лишь выражено дефектные, еще крепелиновские, случаи шизофрении с алкоголизмом и остропсихотические смешения. Однако, как это видится даже из содержательного реферата книги (реферат Д.А. Аменицкого, 1910), Грэтер отмечает у этих своеобразных больных «отсутствие какой-либо скрытности относительно того, что касается самого пьянства и дефектов своей памяти, между тем, как алкоголик именно это всегда утаивает, умаляя количество выпитого им и стараясь всячески замаскировать существующие у него расстройства памяти» (C. 315). С тех пор психиатры стали говорить и писать, имея в виду это смешение, о «грэтеровских шизофрениках», «грэтеровских алкоголиках», «грэтеровских пациентах». Понятно, это все слишком широкие для лечебной практики диагностические понятия, включающие в себя, например, и мягкого болезненно – пьянствующего блейлеровского психастеноподобного, «латентного» больного шизофренией, и остропсихотического больного шизофренией, алкоголизм которого патопластически вносит в картину шизофренического психоза краски и образы белой горячки.

Значительный вклад в изучение клиники шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, внесли работы С.Г. Жислина (1935,1940,1965). В своей итоговой монографии «Очерки клинической психиатрии» (1965) Жислин дает глубокий анализ клинических работ о сочетании шизофрении с алкоголизмом, предшествующих его работам. Он пишет о «шизоидных алкоголиках» Бинсвангера (1920), понимавшего под «шизоидами» «мягкие формы шизофренического процесса», о работе Майер-Гросса (1932), о высказывании на этот счет Крепелина (по устному сообщению Вильманса), конечно, о работе Грэтера (1909) и т.д.

В отношении личностных расстройств, во всяком случае, почти все авторы сходятся в том, что в сочетании шизофрении с алкоголизмом клинически более смягченно видится и то, и другое заболевание. Сам С.Г. Жислин пишет по этому поводу следующее. «Специфические шизофренические изменения личности смягчаются или почти полностью исчезают. Вялость, эмоциональная тупость, неадекватность, разорванность не развиваются или необычайно мягко выражены. Относительная доступность и естественность этих больных (при некоторой их эмоциональной холодности), обращенность к жизни, способность приспосабливаться к ее практическим нуждам еще больше отличают их от больных с типичным шизофреническим «дефектом»» (Жислин С.Г., 1965, с. 44). Жислин отмечает подробно, как исследования его сотрудницы И.В. Павловой (1965) клинически-выразительно подтверждают все это. С.Г. Жислин подчеркивает, что еще в работе 1935 г. он писал о «двойственном отношении алкоголизма к шизофренической патологии». Можно было думать «о каком-то сопротивлении, оказываемом алкогольной патологией шизофреническому процессу, приводящем к смягчению отдельных его проявлений и созданию особых «редуцированных шизофрений»» (Жислин С.Г., 1965, с. 44). В.А. Гиляровский (1931, 1933, 1954) показал зависимость экзогенных проявлений от течения эндогенного шизофренического процесса. По мере прогрессирования основной болезни – шизофрении – реакции на воздействие алкоголя становятся все более атипичными, они теряют алкогольную феноменологическую специфичность.

Важными представляются вопросы вероятности развития алкоголизма в зависимости от формы шизофрении. Так, А.Н. Молохов (1959) полагал, что развитию алкоголизма наиболее способствует простая форма шизофрении, т.к. «при ней есть психопатизация и потребность в стимуляторе». А.Г. Гофман (1965) подчёркивал, что «сама форма шизофрении предопределяет возможность злоупотребления алкоголем». Вслед за С.Г. Жислиным, на основании своего большого опыта работы с больными группы «микст», А.Г. Гофман (1965) высказывает мысль о том, что алкоголизм часто сочетается с наиболее благоприятно текущей шизофренией. Е.М. Бетин (1971) находил, что при шубообразной и периодической шизофрении, а также при простой и ядерной формах, процент злоупотребляющих алкоголем выше, чем при вялом и злокачественном течении параноидной шизофрении. По наблюдениям В.М. Шумакова (1970, 1971), наиболее часто злоупотребление алкоголем у больных шизофренией бывает на почве психопатоподобных и аффективных расстройств. Автор отмечал наличие этих расстройств, способствующих возникновению алкоголизма, в начальных стадиях ядерной и параноидной шизофрении и во время неглубоких ремиссий при периодической и шубообразной формах. Гофман А.Г., Лошаков Е.С. (1981) указывают, что хронический алкоголизм чаще формируется у больных вялотекущими и приступообразно-прогредиентными формами шизофрении, протекающими без формирования глубокого дефекта, реже – у больных рекуррентной и параноидной шизофренией, главным образом на инициальном этапе заболевания. Л.М. Шейнин (1984) пришел к выводу, что на всех этапах шизофрении большую роль в злоупотреблении алкоголем играют аффективные расстройства. Часто они служат причиной возобновления употребления алкоголя. Аффективные нарушения отмечаются при многих обострениях вялотекущей и параноидной шизофрении и нередко остаются на этапах обратного развития приступов после послабления или редукции психотической симптоматики. А.В. Елисеев (1989) также отмечает ведущую роль аффективных расстройств, особенно по типу маскированных, анестетических и адинамических депрессий при вялотекущей неврозоподобной шизофрении как важнейших факторов, провоцирующих алкоголизацию. По данным А.А. Усачёва (1997), алкоголизм развивается чаще на фоне приступообразно-прогредиентного течения шизофрении с тимопатической или психопатоподобной структурой ремиссии. Следует подчеркнуть, что в клинико-эпидемиологических исследованиях Л.М. Шейнина (1984), А.В. Елисеева (1989), А.А. Усачёва (1997) сочетания алкоголизма с ядерной формой шизофрении не выявлено. Исходя из большинства (в том числе) современных публикаций, можно сделать вывод, что алкоголизм чаще присоединяется и сосуществует с формами шизофрении, которым свойственна невысокая прогредиентность. Одна из этих конкретных форм – вялотекущая шизофрения (шизотипическое расстройство). Однако и в клинике вялотекущей шизофрении, соединенной с алкоголизмом, отчетливо обнаруживается типичное личностное остальных «грэтеровских пациентов» – «сравнительная сохранность ядра личности и аффективной сферы» (Жислин С.Г., 1935, С. 93; 1965, С. 43-50). С.Г. Жислин, кстати, также подчеркивает, что этим больным не только чужды обычные алкогольные «эйфория, болтливость, легко зажигающаяся и сменяющаяся аффективность» (так полагает Эуген Блейлер (1911)), но они, эти свойства, «во многом прямо им («грэтеровским пациентам») противоположны» (1935, с. 89).

Обращает на себя внимание сравнительно малое количество работ западных авторов о смешение шизофрении с алкоголизмом. Думается, и это объясняется именно тем, что алкоголизм чаще развивается в случаях более или менее мягкой (в широком смысле) шизофрении, которые в западной психиатрии часто не считаются шизофреническими.

Достаточно подробно клинически описывали уже непосредственно вялотекущую шизофрению (шизотипическое расстройство), осложненную алкогольной зависимостью, тем более, в основном, отечественные авторы, поскольку клинически подробно, детально-современно (с диффенциальной диагностикой) вялотекущая шизофрения в различных ее вариантах была выделена и описана именно в нашей стране, в основном, школой А.В. Снежневского (см.: Смулевич А.Б. в Руков. по психиатрии под ред. Тиганова, 1999). Притом и отечественных клинически подробных работ о клинике и, тем более, о специальном лечении вялотекущей шизофрении, осложненной алкогольной зависимостью, довольно мало при всей практической большой потребности в таких работах. Из отечественных работ на эту тему отметим следующие. Это работы И.В. Павловой (1956, 1957, 1959, 1961), А.Г. Гофмана (1959, 1961, 1964, 1965, 1966, 1967, 1968), И.В. Стрельчука (1970, 1971, 1973), В.М. Шумакова (1968, 1970, 1971, 1974, 1975, 1976, 1982), Ю.С. Вишняковой (1972), С.Б. Шестерневой (1972), Ф.В. Кондратьева (1973), О.В. Парфентьевой (1974), Ю.А. Ильинского (1976, 1979) и Н.Н. Маслова (1972, 1973, 1974), Б.С. Беляева (1976, 1977, 1978), Л.М. Шейнина (1984), Н.Г. Чхеидзе (1988), Л.Н. Корниловой (1990), О.А. Малкова (1977, 1978) К.Д. Малкова (2001), М.Е. Бурно (1974, 2006), И.В. Шлёминой (2009).

Описывая клиническую картину вялотекущей шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, И.В. Павлова (1960) указывает, что её симптоматика характеризуется дебютом в виде астенических расстройств, к которым впоследствии присоединяются рудиментарные бредовые идеи (чаще отношения или отравления), отдельные ипохондрические расстройства и нарушения мышления, изредка – слуховые обманы в виде «окликов». Как правило, отмечаются аффективные колебания. В похмелье возникает экзацербация продуктивной (бредовой, галлюцинаторной) симптоматики, аффект приобретает тоскливо-злобный оттенок. И.В. Стрельчук (1970) считает, что клиническая картина вялотекущей шизофрении под влиянием алкоголизма может обогащаться за счёт вербальных галлюцинаций и делириозных включений. В.М. Шумаков (1970,1971) отмечает, что бредовые и психопатоподобные проявления при вялотекущей шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, могут усиливаться. Ю.С. Вишнякова (1972) находит, что в основном симптоматика вялотекущей шизофрении остаётся такой же, как в неосложнённых случаях заболевания, отмечается медленное нарастание характерных для шизофрении дефицитарных расстройств. Л.М. Шейнин (1984), Л.Н. Корнилова (1990) полагают, что при вялотекущей шизофрении алкоголизм развивается постепенно и можно разграничить его стадии. На значительный удельный вес психопатоподобного варианта вялого течения с гебоидными проявлениями указывают Б.С. Беляев (1976), Л.М. Шейнин (1984), Е.В. Королева (1987) и др. Б.С. Беляев (1976) находит, что наиболее тяжелые формы алкоголизма возникают у больных при раннем начале шизофренического процесса с гебоидными расстройствами, при этом характерно хаотическое пьянство без дифференциации на стадии алкоголизма. Н.Г. Чхеидзе с соавторами (1988) влияние алкоголизма на течение астеноипохондрической вялотекущей шизофрении видели в усложнении клинической картины за счёт присоединения бредового восприятия, усиления тревожно-депрессивной симптоматики, появления слуховых обманов, зрительных иллюзий и элементарных галлюцинаторных расстройств.

М.Е. Бурно (1979, 2000, 2006) отмечает, описывает, например, в методических рекомендациях Минздрава СССР (1979) особенности алкогольных расстройств, которые должны настораживать врача в отношении сочетания в данном случае алкоголизма с вялотекущей шизофренией.

Первая из таких особенностей заключается в том, что пациент явно не похож личностно на больного алкоголизмом. Не обнаруживает алкогольных (сформированных алкогольной болезнью) алкогольных черт, свойств личности. Нет «органического посерения», огрубения личности, проникнутого хотя бы оттенком благодушия. Нет, словом, «снижения уровня личности» (Курт Шнейдер) алкогольного происхождения, нивелировки личности, потери душевной тонкости, индивидуальности. Есть «потерто»-вяловатая напряженность, среди которой проявится в клинической беседе вдруг душевная, духовная (хотя порою и вычурно-своеобразная) тонкость, философичность, не свойственные обычному больному алкоголизмом. Создается впечатление, что энергия алкоголя тратится как бы на смягчение душевной напряженности, а не на органическое повреждение мозга.

Во-вторых, в дружелюбно-диагностической беседе о подробностях выпивки часто тут не возникает душевно-вегетативного оживления, без которого невозможно представить обычного недеградированного больного алкоголизмом, у которого оживление это (один из симптомов Крепелина) вспыхивает даже против желания. Или же, это необычное (манерное, вычурное и т.п.) оживление.

В-третьих, само влечение к спиртному здесь часто возникает импульсивно, то есть не в плоскости воли; оно не зависит от волевых усилий пациента обуздать это влечение, «зажать в кулак». Таким же мимовольным может быть и нескончаемое «заливание» себя вином, чтобы «вконец отравить, угробить». Это тоже, видимо, говорит об особенной эндогенно-процессуальной глубинности отношений с алкоголем в данном случае.

В-четвертых, пациент, в отличие от обычного больного алкоголизмом, часто готов в беседе с врачом считать себя «отпетым», «деградированным» пьяницей, близким к «бомжу». Ему как бы приятнее, чтобы считали его «последним выпивохой», только бы не «сумасшедшим». Видимо, и поэтому такой больной в обстановке психиатрического отделения тянется общаться больше с алкоголиками, нежели с душевнобольными, как заметили это еще клиницисты давних времен.

В-пятых, у шизотипически-алкогольных пациентов мы практически всегда обнаруживаем характерные расщепленные (схизисные) аффективные расстройства-наплывы, состояния апатически-безысходной тоски, способствующие выпивке, запоям. Это состояния, во время которых больные не только срываются, но срываются в запой. Часто в жестокий, с суицидальными намерениями. Срываются по настроению, даже нередко как будто и без участия импульсивности. Но в другое время случается, месяцами, больные способны пить понемногу, без всяких запоев, даже смаковать, те же самые «запойные» вина и водки, будто у них, этих шизотипически-алкогольных пациентов, в этот период жизни, совершенно здоровые, даже гурманистические, отношения со спиртным.

Настоящие особенности, думается, лишний раз подчеркивают, что «грэтеровские пациенты», в том числе алкогольно-шизотипические, обнаруживают специфически-своеобразную, расщепленно-сложную зависимость от алкоголя. В связи с этим А.Г. Гофман, И.В. Шлёмина, Е.С. Лошаков, К.Д. Малков (2009) отмечает, что у шизотипически-алкогольных пациентов колебания настроения вызывают алкогольные эксцессы, но при этом, при «стремительном нарастании массивности пьянства, <...> отсутствовало чёткое разграничение стадий алкоголизма». «В ряде случаев, несмотря на длительное и массивное пьянство сохранялась (знакомая и нам – Г.М.) возможность умеренного употребления спиртного, обычно во время ремиссий или послабления психопатологической симптоматики». И это при том, что в большинстве случаев похмельный абстинентный синдром формировался, как отмечают авторы, примерно вдвое быстрее, чем в случаях обычного алкоголизма (с. 24). По нашим наблюдениям, тяжесть страдания шизотипического пациента от алкоголизма сравнительно мало зависит от того, наличествуют у него выраженный похмельный абстинентный синдром, длительные запои (истинный алкоголизм) или алкогольная патология укладывается лишь в хроническую алкогольную интоксикацию (симптоматический алкоголизм). Авторы упомянутой выше работы отмечают одно важное положение (это так же совпадает с нашими наблюдениями). Эндогенный процесс обнаруживает себя поначалу преимущественно субдепрессивными полиморфными тоскливо-апатическими и тоскливо-тревожными расстройствами. В наших случаях, правда, довольно часто возможно было обнаружить у пациентов, склонных к неврозоподобным (психастеноподобным) расстройствам включения-переживания апатии вместе с тревогой и включения-переживания самообвинения, неполноценности (дефензивные переживания), а у пациентов субдепрессивно-психопатоподобных – чаще дисфорические, агрессивные включения. В дальнейшем сами, действительно, преобладающие над психопатоподобными и неврозоподобными аффективные расстройства стойко окрашивались в психопатоподобные (агрессивные) или неврозоподобные (дефензивные) тона.

Наш опыт работы практического врача с большим количеством больных группы «микст» также подтверждает предположение А.Г. Гофмана (1965) о том, что «алкоголизм сочетается лишь с относительно благоприятно протекающим шизофреническим процессом» (Гофман А.Г., Шлёмина И.В., Лошаков Е.С., Малков К.Д., 2009, с. 21).

М.Е. Бурно (1979, 2006) считает, что чаще всего осложняются алкоголизмом психопатоподобный, психастеноподобный и безбредово-ипохондрический варианты вяло протекающей (вялотекущей) шизофрений.

Вяло протекающая шизофрения с психопатоподобными расстройствами (психопатоподобная шизофрения) в известной мере близка к вялотекущей шизофрении с истерическими проявлениями (см. у А.Б. Смулевича в Руководство по психиатрии под ред. А.С. Тиганова, 1999, том 1, С. 444). Здесь склонность к пьянству обусловлена эмоциональным обеднением с попыткой «поджечь» себя «удовольствиями», а также психопатоподобной расторможенностью влечений. Подобное способствует здесь и агрессивности, бродяжничеству, сексуальной распущенности (Озерецковский Д.С., 1959; Сухарева Г.Е., 1974; Пантелеева Г.П., 1973). Однако даже в случае тяжелых психопатоподобных расстройств часто не обнаруживается психопатически-целостной садистичности, дисфоричности. Сквозь агрессивные нагромождения проглядывают обусловленные эндогенно-процессуальной расщепленностью беспомощность, разлаженность, вызывающая сожаление обнаженность (Бурно М.Е., 1979). М.Е. Бурно (1979, 2006) отмечает также следующее. Вяло протекающая шизофрения с психастеноподобными расстройствами (психастеноподобная шизофрения), описанная, выделенная Г.П. Пантелеевой (1965), в известной мере близка к «вялотекущей шизофрении с обсессивно-фобическими расстройствами» (см. у А.Б. Смулевича – в Руководстве по психиатрии под ред. А.С. Тиганова, 1999, т. 1, С. 440). Здесь застенчивость, стеснительность, робость, болезненный самоанализ и другие психастеноподобные свойства несут печать шизофренической расщепленности, вычурности. Больные эти обычно пьянствуют в связи с глубокими, но внешне нередко малозаметными расстройствами настроения и воли. Вообще алкоголизация делает их живее, общительнее, остроумнее. Но алкоголизация нередко усиливает в этих случаях самообвинение, порождает «остервенелое питие, лишь бы уйти от себя». В стремлении к пьянству лежат глубокие и несовершенные сложные самозащитные природные механизмы.

Безбредово-ипохондрическая шизофрения (вяло протекающая шизофрения с ипохондрическими проявлениями) соответствует «малопрогредиентной шизофрении (небредовой ипохондрии)» А.Б. Смулевича (1989, 2009). На первый план в клинической картине выступают сенестопатические, альгические и вегетативные расстройства, сопровождающиеся страхом смерти, безбредово-ипохондрической фиксацией на необычных ощущениях. Алкоголизм развивается довольно быстро, но при возникновении острых вегетативно-сенестопатических состояний с катастрофальным паническим страхом, больные нередко бесповоротно расстаются с алкоголем (Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю. (1936); Бурно М.Е. (1979)). Возможно развитие хронического алкоголизма и на почве вяло протекающей шизофрении с навязчивыми расстройствами (Консторум С.И., Окунева Э.Г., Барзак С.Ю., 1936; Наджаров Р.А., 1955) и на фоне вяло протекающей шизофрении с истерическими проявлениями (Урштейн М., 1922; Мелехов Д.Е., Шубина С.А., Резник Р.И., 1936; Наджаров Р.А., 1955), а также при паранойяльной шизофрении.

Краткая история лечения (биологического и психотерапии) больных с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью (до применения Терапии творческим самовыражением)

Биологические методы лечения.

Шизотипически-алкогольных пациентов психиатры обычно лечили и лечат как, прежде всего, больных шизотипическим расстройством (вялотекущей шизофренией с психастеноподобной и психопатоподобной симптоматикой и аффективными колебаниями) известными стандартами психотропных препаратов и более или менее краткими психотерапевтическими приемами (рациональная, активирующая, гипносуггестивная терапия, семейная, поведенческая психотерапия, элементы психодрамы) плюс ко всему этому обычные, как и в чисто алкогольных случаях, противоалкогольные сеансы и беседы (Шумский Н.Г. – в книге «Алкоголизм. Руководство для врачей» 1983, С. 150-155; Бурно М.Е., 2006а, С. 602-605).

Принципы биологической терапии таких больных были изложены в работах И.В. Стрельчука (1956-1970), П.Ф. Малкина, А.Е. Яновского (1959), А.Г. Гофмана, Я.К. Авербаха (1963), А.Г. Гофмана (1970), В.И. Киселёва (1970), Г.М. Энтина, Ю.С. Вишняковой (1971), Ю.С. Вишняковой (1972), Г.В. Зеневича, Б.М. Гузикова (1976), В.М. Шумакова, Б.Г. Кравцова (1977), Л.А. Курановой, Я.З. Файсмана (1977), Н.А. Кучерука (1977), В.М. Шумакова (1976-1982); И.И. Лукомского, Ю.И. Никитина (1977), Б.С. Беляева (1978), А.С. Аведисовой (1979), Л.М. Шейнина (1984), Г.М. Энтина (1984, 1985, 1990), Е.В. Королёвой (1987), И.А. Ойфе (1994), В.А. Романовского (1994), А.В. Елисеева (1995) и др.

Большинство авторов (В.М. Шумаков, Б.Г. Кравцов, 1977; Л.А. Куранова, Я.З. Файсман, 1977; Б.С. Беляев, 1978; Г.Ф. Финк, 1985; Б.С. Шкубулиани, 1986; Е.В. Королёва, 1987 и др.) рекомендуют поэтапное лечение. На первом этапе лечение сводится к назначению психотропных препаратов (нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, нормотимиков), на втором – к проведению прицельно противоалкогольной терапии. По мнению Г.М. Энтина (1984,1985), А.Г. Гофмана, Л.М. Шейнина, И.А. Ойфе (1994), Г.М. Энтина, Е.Н.  Крылова (1994), лечение больных шизофренией с вторичным симптоматическим алкоголизмом должно осуществляться, в основном, в психиатрических учреждениях, где используются средства и методы, направленные на терапию основного психического заболевания. Противоалкогольная терапия осуществляется по индивидуальным показаниям, после редукции даже рудиментарной психотической симптоматики. При рецидивах злоупотребления алкоголем, связанных чаще с обострением симптоматики основного заболевания, показано стационирование. Лечение таких больных состоит из двух этапов: на первом этапе проводится дезинтоксикационная и антипсихотическая терапия, на втором – собственно антиалкогольная. При лечении больных вторичным истинным алкоголизмом основное внимание уделяется противоалкогольной терапии. Лечение можно проводить не только в психиатрических учреждениях, но и в наркологических, использовать активные методы противоалкогольной терапии, осуществлять поддерживающее лечение. Однако следует учитывать, что после купирования похмельных явлений может выявиться обострение шизофренической симптоматики, особенно при вялотекущей шизофрении (Л.М. Шейнин (1984); И.А. Ойфе (1989, 1990)). В этих случаях показано назначение соответствующих нейролептических препаратов, антидепрессантов, нормотимиков.

Обоснованность назначения противоалкогольных лекарственных средств для лечения больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом, некоторыми авторами отвергается. Так, B.H. Gottsefeld, L.M. Lasser, E.J. Conway (1951), E.A. Macklin, A. Simon, J.H. Crook (1953) (цит. по Ю.С. Вишняковой) полагают, что для лечения больных, перенесших ранее эндогенные психотические приступы, и даже просто для лиц с шизоидными чертами характера – недопустимо применение таких препаратов как тетурам. В.В. Бориневич, А.Г. Гофман, Н.Г. Шумский (1963), А.Г. Гофман, Я.К. Авербах (1963), А.Г. Гофман (1967), Ю.С. Вишнякова (1972), И.В. Стрельчук (1966) считают назначение тетурама возможным, но рекомендуют применение меньших суточных доз (до 0,3 – 0,5 в сутки), которое, по их данным, осложнений не даёт даже в случаях длительного лечения. А.Г. Гофман, В.С. Андреева (1967) всё-таки отмечают недостаточную эффективность лечения данным препаратом. Об использовании условнорефлекторных методик в случаях помощи шизотипически-алкогольным пациентам практически без ограничений говорят Г.М. Энтин, Ю.С. Вишнякова (1971). В то же время А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая (1973), Л.И. Фёдорова (1971) считают такое лечение нерезультативным и, кроме того, предупреждают об опасности противоалкогольной терапии сенсибилизирующими препаратами больных, страдающих шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом. Р.П. Волкова, Н.М. Мамедов (1986) применяли иглорефлексотерапию в амбулаторных условиях данной категории больным. Т.о. купировались абстинентный синдром, депрессивное состояние и вырабатывался отрицательный условный рефлекс на алкоголь.

В целом, по поводу современного лечения шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, А.Г. Гофман, К.Д. Малков, И.В. Шлёмина (2008) отмечают, что «с учетом соматического состояния больных могут осуществляться все виды антиалкогольной терапии». И далее. «Очень большое значение имеет психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная аффективно-стрессовая, рациональная, когнитивно-поведенческая)» (С. 27). Авторы не раскрывают эти психотерапевтические названия, понятия. Впрочем, нам и не удалось узнать где либо о психотерапии шизотипически-алкогольных пациентов в доступной нам литературе в достаточных подробностях о том, как именно следует психотерапевтически помогать этим трудным пациентам тем или иным способом.

Психотерапия.

Наше исследование является, в основном, клиническим (проникнутым клиницизмом, исходящим из особенностей психиатрической клиники), клинико-психотерапевтическим. По этой причине мы оставляем в стороне более или менее подробный анализ психоаналитичеких и других неклинических работ на данную тему. Тем более, что основательных работ о неклинической (идущей «мимо» клинической картины, клинических особенностей личности, дифференциальной диагностики) психотерапии шизотипически-алкогольных пациентов в доступной нам литературе крайне мало. А психодинамическая помощь больным алкоголизмом и больным шизофренией порознь сегодня основывается как на классических психотерапевтических работах Фрейда и Адлера, так и на современной аналитической терапии, опирающейся не на классический психоанализ (с его «раскопками» детства и т.д.), а на аналитическое (без клиницизма) обсуждение с пациентом текущих проблем (Клиническая психиатрия под ред. Т.Б. Дмитриевой, 1998). Психологически-ориетированным (в широком понимании), аналитическим представляется нам и стройный, основанный на представлениях о мишенях психотерапии у больных малопрогредиентной шизофренией метод В.Д. Вида – «Раскрывающая реконструктивная психотерапия больных малопрогредиентной шизофренией Вида» (Вид В.Д., 2001; «Психотерапевтич. энциклопедия» под ред. Б.Д. Карвасарского, 2006). Так, например, причину алкоголизма (ее необходимо знать для психоаналитической (через осознание) помощи больному алкоголизмом) Фрейд и его последователи видят в задержке (фиксации) libido человека, предрасположенного к алкоголизму, на оральной стадии, с которой связана тяга к инфантильному сексуальному наслаждению от раздражения слизистой эрогенного рта алкоголем (Фрейд З., 1922, С.109). Последователи Адлера В. Эппельбаум и Ш. Страссер (1914) полагают, что к пьянству, алкоголизму предрасполагает бессознательное стремление к власти (С. 273). Что касается шизофрении, то Фрейд и многие его последователи полагают, что libido больного шизофренией «отщепилось от людей и предметов внешнего мира» и нарциссически «обратилось на собственное «Я»». При этом сам Фрейд, как известно, считал шизофрению противопоказанием для лечения психоанализом. Но целый ряд его последователей занимались и занимаются психоаналитическим лечением шизофрении (см. об этом, а также о психоаналитическом лечении алкоголизма подробнее – Бурно М.Е., 2003, С. 261-264; 2006, С. 497-499; 2009, С. 144-146).

Психотерапевтическая помощь больным алкоголизмом на психопатической почве (специфическое расстройство зрелой личности – по МКБ-10), в зависимости от варианта психопатии, подробно описана И.С. Павловым (2003) и М.Е. Бурно (2006).

Краткую историю психотерапии больных неврозоподобной малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией без алкоголизма см. в коллективном «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением» (2003). Там сообщается (М.Е. Бурно), что классическая клиническая психотерапия немецкого языка и психотерапия отечественная уже в первой трети XX века сформулировали 4 основных психотерапевтических принципа в отношении больных шизофренией (они относятся и к неврозоподобным эндогенно-процессуальным пациентам). Эти принципы таковы: 1) «особое значение интимного, эмоционально-тесного контакта с врачом» (Stransky E., 1914; Klasi J., 1922; Kogerer H., 1925; Kretschmer E., 1929; Muller M., 1930; Консторум С.И., 1935); 2) возможное на базе этого контакта доверительное обучение больного известной диссимуляции, то есть утаиванию от посторонних людей (но не от врача, не от близких) своих болезненных переживаний (Kogerer H., 1925; Kretschmer E., 1929); 3) «активирование как воздействие на психику, в конечном счете, через моторику-поведение» (Klasi J., 1922; Simon H., 1927; Консторум С.И., 1935, 1951, 1962); 4) оживление больного различными способами (Klasi J., 1922; Kretschmer E., 1929; Muller M., 1930; Консторум С.И., 1962). Последний, четвёртый, принцип в современной его разработанности есть ведущий, пронизывающий и вбирающий в себя остальные указанные принципы психотерапии вялотекущей (мягкой) неврозоподобной (дефензивной) шизофрении (Бурно М.Е., 2003). Это, прежде всего, известная концепция Макса Мюллера. Суть её в том, чтобы психотерапевтически найти те области в аморфно-напряженной и, в то же время, напряженно-увядшей, душевной жизни больного шизофренией, которые возможно оживить благотворным волнением – и тогда волнение, оживление переходят (иррадиируют) на всю личность в целом. Так С.И. Консторум сопровождал свое активирование эмоциональным оживлением пациента (Консторум С.И., 1962). Стремились по-своему к этому оживлению Н.В. Иванов (1957, 1970) и Г.К. Тарасов (1973). Звучит этот принцип и в «Синтетической психотерапии» Вольфганга Кречмера (Kretschmer W., 1963, 1982), сущность которой – лечение положительными переживаниями и творчеством в поисках своих жизненных ценностей и перспектив. В 70-х – 80-х годах прошлого века на базе указанных психотерапевтических работ формировался отечественный психотерапевтический метод «Терапия творческим самовыражением» (М.Е. Бурно) – в том числе, и для малопрогредиентных эндогенно-процессуальных пациентов. Полное название метода – Терапия творческим самовыражением (с осознанностью своей общественной пользы, с возникновением на этой основе стойкого светлого мироощущения).

Б.Д. Карвасарский и Н.Г. Незнанов в национальном руководстве «Психиатрия» (2009), рассказывая о психотерапии шизофрении, подчёркивают, что успех психотерапии здесь «в решающей степени зависит от того, насколько дифференцированно удалось при диагностике определить исходную ситуацию больного, индивидуальные условия жизни, возможности, социальное положение, особенности его личности» (С. 833). Думается, всё это является решающим и для психотерапии наших шизотипически-алкогольных пациентов.

И в случаях психопатий (специфических расстройств личности) с дефензивностью, и в случаях дефензивной малопрогредиентной шизофрении показана, как считают авторы отечественной «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б.Д. Карвасарского (2006), именно классическая клиническая психотерапия. «Если личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия больше предназначена для лечения невротических расстройств и опирается на психологические основы в понимании механизмов неврозов, то разработанная М.Е. Бурно (1989) терапия творческим самовыражением психопатических и хронически-шизофренических расстройств, в особенности с дефензивными проявлениями, соответственно опирается на тщательный учет клинических особенностей пациента» (с. 233).

Более или менее подробных клинических работ о психотерапии шизотипически-алкогольных пациентов, однако, мало и у нас. Классик отечественной психотерапии С.И. Консторум (1962) считает, в отношении психотерапии, «вопрос о больных шизофренией и алкоголизмом» «крайне сложным» (С. 198), полагает, что здесь «чрезвычайно трудно установить какие-либо общие правила» (С. 197).

М.Е. Бурно в упомянутой выше работе (1979) отмечает, описывая клинику шизотипически-алкогольных пациентов с психастеноподобными проявлениями, нередко склонных к алкогольной аутоагрессивности следующее. «...Врачу важно <...> какими-то не алкогольными психотерапевтически-лекарственными средствами смягчать, разрушать его [пациента – Г.М.] отгороженность от мира людей, стимулировать общительность, дабы этим заменить алкоголизацию» (С. 11).

Пьянство и возникновение алкоголизма, в «микстовых» случаях связано подчёркиваем, прежде всего, с полиморфными аффективными колебаниями и расщепленно-сложными расстройствами влечений. Даже в расцвете алкоголизма больного временами влечет только к пиву или сухому вину. Или вдруг обнаруживается полное «нутряное» равнодушие к спиртному в обстановке пьянства.

В работе М.Е. Бурно (1974) рассказывается об успешной психотерапии 7 пациентов вялотекущей психастеноподобной шизофренией, осложненной алкоголизмом (особая группа шизотипически-алкогольных пациентов). Пациентам были свойственны расщепленная застенчивость, робость, «расплывчато-резонерская говорливость с монотонной веселостью», «вяловатой милотой», «непонятностью поступков», «инфантильной беспомощностью», свойственны им необычная способность к изучению иностранных языков, энциклопедичность знаний. «Элементарных бесед о вреде алкоголя и безопасного препарата под видом тетурама (с распиской)» здесь нередко достаточно для того, чтобы пациенты жили трезво, пока не нарушается «ритм встреч с врачом» («пропустишь раз и уже забываешь, что алкоголик, и пошло...»). Для надежности лечения возможно объединить этих пациентов с такими же «астеническими алкоголиками» в гипнотической группе («коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия по В.Е. Рожнову»). Автор в подробностях дает «гипнотическую песню» этого сеанса и уточняет, что таких больных следует лечить всю их жизнь, хотя через полгода-год амбулаторного систематического, еженедельного гипнотического лечения возможно уже повторять сеанс лишь 2-3 раза в год. И еще весьма хорошо, как считает М.Е. Бурно (2006, с. 605) «для пользы дела сдруживать психастеноподобных шизофреников-алкоголиков с астеническими алкоголиками в малые противоалкогольные сообщества. Чтобы они в стороне от «пьющих» на досуге, в праздники и воскресенья, могли развлекаться без спиртного. Мы описываем все это так подробно, потому что других работ о психотерапии пациентов с вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством), осложненной алкоголизмом, нам так и не удалось найти в доступной нам литературе.

Поддерживающее амбулаторное лечение этой группы больных представляет сложную задачу. Больные должны находиться под совместным наблюдением у психиатра и у нарколога и получать лечение при взаимной консультации этих специалистов. Однако, методическая разработка проблемы отсутствует. Имеются лишь отдельные краткие рекомендации.

Мы просмотрели множество работ, наших и зарубежных, за последние 20 лет, в которых, казалось бы, должны были найти хотя бы замечания о том, как именно психотерапевтически помогать шизотипически-алкогольным пациентам (даже шире – шизофренически-алкогольным больным) – и не нашли там, за редким исключением, отмеченном выше, ничего в помощь психотерапевту, психологу о психотерапии, так и о биологической терапии этих микстовых расстройств. Крайне редко удавалось прочитать вообще что-либо о клинике. Вот эти источники: Руководство по психиатрии по ред. Г.В. Морозова, 1988; Энтин Г.М., 1990; Энтин Г.М., Крылов Е.Н., 1994; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997; Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999; Руководство по психиатрии под ред. А.С. Тиганова, 1999; Шабанов П.Д., 1999; Руководство по наркологии по ред. Н.Н. Иванца, 2002, 2008; Кернберг О.Ф., 2005; Гильбурд О.А., 2007; Гуревич Г.Л., 2007; Сметанников П.Г., 2007; Пятницкая И.Н., 2008; Наркология. Национальное руководство под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой, 2008; Руководство по социальной психиатрии по ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего, 2009; Барденштейн Л.М., Герасимов Н.П., Можгинский Ю.Б., Беглянкин Н.И., 2009; Психиатрия. Национальное руководство под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова, 2009; Лысенко С.А., 2009.

Краткая история становления Терапии творческим самовыражением (ТТС) при различных расстройствах, при лечении шизотипического расстройства, алкогольной зависимости и шизотипического расстройства, осложненного алкогольной зависимостью

Терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ) – отечественный клинико-психотерапевтический метод, работающий в поле Терапии духовной культурой (Бурно М.Е., 1989, 2006, 2008, 2009) вместе с экзистенциально-психотерапевтическими, арт-терапевтическими, религиозно-психотерапевтическими и другими методами, в основе которых как ведущий лежит также креативный психотерапевтический механизм. ТТСБ отличается от указанных психологически-психотерапевтических методов своим естественно – научным мироощущением (мировоззрением). Психотерапевт, работающий в ТТСБ, гиппократовски, по возможности, способствует защитно-приспособительной работе природы. Поэтому пациент или здоровый человек с душевными трудностями, в соответствии с ТТСБ, под руководством психотерапевта, для целительного поиска своих (свойственных своей природе) творческих дорог, своего целительного вдохновения, изучает свою природу: изучает элементы психиатрии, характерологии, естествознания, психотерапевтические механизмы (суггестивный, рациональныый-когнитивный, аналитический и т.д.). Изучает не сухо-академически, а в разнообразном творческом самовыражении, поскольку сказать что-то уверенное о собственном характере, переживаниях другого более или менее сложного человека возможно лишь рассматривая все это в творчестве (в широком смысле). Именно в творчестве (в выполнении какого-либо дела по-своему) человек и обнаруживает себя неповторимо по-своему. ТТСБ применяется в психиатрии для лечения пациентов с разнообразными дефензивными расстройствами (тягостное переживание своей неполноценности). Это – тревожно-депрессивные состояния (в широком смысле) различного генеза, психопатии (расстройства зрелой личности) с дефензивными переживаниями. Применяется ТТСБ и в наркологии – для лечения алкоголизма, наркомании, токсикомании, для профилактики этих заболеваний у взрослых и подростков (составляющих группу риска в отношении зависимости к ПАВ), в детской неврологии, кардиологии, во фтизиатрии, в эндокринологии, офтальмологии, гастроэнторологии, дерматологии, курортологии, дефектологии (лечении заикания), в реабилитации больных и инвалидов, в комплексном лечении сколиоза у детей, при лечении ВИЧ-инфицированнных, в гериатрии, в хосписах. Также ТТСБ применяется преподавателями для обучения психологов и педагогов, применяется врачами, школьными психологами, психологами детских домов, педагогами в работе со здоровыми детьми, в психогигиенических школах, в том числе христианских, применяется для предупреждения и устранения ностальгического синдрома в дальнем зарубежье. Подробнее и конкретно обо всем этом – Бурно М.Е., 2009, С. 159-188.

ТТСБ – метод, государственно признанный методическими рекомендациями и пособиями для врачей МЗ СССР и МЗ РФ. См. составленные разными авторами: «Терапия (профилактика) творческим самовыражением...», 1988; «Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями», 1996; «Творческое самовыражение при психотерапии психопатических личностей», 1997; «Краткосрочная терапия творческим самовыражением дефензивно-шизотипических пациентов», 1998; «Терапия творческим самовыражением шизотипических пациентов с деперсонализационными расстройствами», 2001 и др.). Метод вошёл в государственные программы непрерывного профессионального образования по специальностям «Психотерапия» (1990, 2005) и «Клиническая психология» (2000).

Цель ТТСБ – помочь человеку почувствовать и осознать себя неповторимым собою, обрести свое, свойственное своей природе творческое вдохновение, свою неповторимую вдохновенно-творческую жизненную дорогу, свой смысл жизни. Постигая общее (известные природные характеры, хронические душевные расстройства и т.д.), опираясь на эти общие ориентиры, человек приходит к своей неповторимости. Чувство-понимание того, чем я не похож на других людей с таким же характером, таким же хроническим душевным расстройством, в чем я неповторим, и есть творческое вдохновение, душевный свет, в котором живут любовь (в том числе, просто доброжелательное отношение ко всему вокруг с поиском хорошего) и живёт смысл (Бурно М.Е., 2009, С. 152).

Основные приемы ТТСБ – индивидуальные психотерапевтические встречи, творческие домашние задания, группа творческого самовыражения в камерной обстановке психотерапевтической гостиной, реалистический психотерапевтический театр и конкретные методики терапии творчеством. Эти методики терапии творчеством суть следующие:

1)  создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности;

2)  творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего (какие-то ландшафты, растения, птицы и др.) ему особенно близко и к чему он равнодушен;

3)  творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведении культуры близкого, созвучного больному);

4)  коллекционирование предметов, соответствующих (созвучных) или, напротив, не соответствующих (не созвучных) индивидуальности пациента, с целью познания им особенностей собственной личности;

5)  проникновенное погружение в прошлое путем общения с предметами своего детства, рассматривания фотографий родителей, предков, изучения истории своего народа или человечества в целом для более глубокого осознания собственной индивидуальности, своих «корней» и своей «неслучайности» в мире;

6)  ведение дневника или иного рода повседневных записей с включением в них элементов творческого анализа тех или иных событий, произведений искусства и науки;

7)  переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер;

8)  обучение «творческим путешествиям» (в том числе прогулкам по улицам или за город) с целью выявления своего (творческого) отношения больного к окружающему и формирования его способности к анализу этого отношения на основе познания собственной личности;

9)  обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.

Перечисленные методики терапии творчеством в процессе лечения часто переплетаются между собой в соответствующей индивидуальной и групповой разъяснительно-воспитательной работе психотерапевта.

ТТСБ доказала свою эффективность при работе с шизотипическими пациентами. Это нашло отражение, например, в работах (часто диссертационных) следующих авторов: Бурно М.Е., 1989-2009; Джангильдин Ю.Т., 1990; Добролюбова Е.А., 1994-1997, 1999-2000, 2003; Некрасова С.В., 1995-1997, 1999-2000, 2003; Махновская Л.В., 1998-2000, 2003; Чернова В.А., 2000; Корнетова Е.Г., 2001; Тарасенко Л.А., 2006.

ТТСБ достаточно оправдала себя и в лечении больных алкоголизмом (и в профилактике зависимостей от ПАВ, в том числе, у шизотипических пациентов): Рожнов В.Е., Бурно М.Е., 1987; Бурно М.Е., 1987, 1988, 2000, 2002, 2003; Токсонбаева Т.Н., 1990; Рожнов В.Е., Бурно М.Е., Овчинская А.С., Островская О.А., 1991; Воробейчик Я.Н., Зайцева Л.Н., 1997; Павловский А.Б., 1999, 2000; Раю Н.А., 2000; Александрович А.В., 2004; Салынцев И.В., 2001; Грушко Н.В., 2002, 2003; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Литвиненко В.И., 2003, Холопенко Н.А., 2005.

Сравнительно удачные психотерапевтические попытки М.Е. Бурно и его последователей в ТТСБ дефензивных больных с алкогольной зависимостью нашли сочувственный, созвучный отклик в работах других исследователей и практических врачей (напр.: Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В., Пищикова Л.Е., Кулагина Н.Е. (2000); Старшенбаум Г.В. (2006)). Однако в отношении применения ТТСБ к алкогольно-шизотипическим пациентам М.Е. Бурно лишь замечает, что эти пациенты «обычно неплохо чувствуют себя в антиалкогольном клубе (с ТТСБ – Г.М.) среди алкоголиков» (Бурно М.Е., 1982).

Собственный опыт психотерапии

Варианта ТТСБ, показанного именно в случаях смешения шизотипического расстройства и алкоголизма, таким образом, прежде не было. Отмеченные выше особая клинико-психопатологическая, личностная сложность шизотипически-алкогольных пациентов, нередкие здесь суицидальные катастрофы, нередкие сложные дефензивно-аффективные переживания с готовностью к целительному творчеству, понятно, требуют и более сложного, клинически-одухотворенного, приспособленного к этим, внутренне обычно ранимым, застенчиво-раздражительным пациентам, слаженного (шизотипический алкоголизм) лечения.

Наш клинико-психотерапевтический метод для больных вялотекущей шизофренией, осложненной алкоголизмом (вариант ТТСБ), применялся (как это принято в психотерапии всех случаев шизофрении) – на почве особого формируемого прежде или одновременно психотерапевтического эмоционального контакта с больными. Учение о нем в основах своих сложилось, прежде всего, в швейцарской и отечественной клинических психиатрических школах в первой половине прошлого века (Я. Клези, М. Мюллер, С.И. Консторум – см.: Бурно М.Е., 2005а; 2006а, с. 421-426; 2006б; С. 317-340). Настоящий контакт есть почва для всех дальнейших квалифицированных психотерапевтических воздействий на больного шизофренией и, в том числе, для применения нашего метода, частью которого, в сущности, является этот контакт. Суть контакта – достаточно взволнованное профессиональное неравнодушие к пациенту, профессиональная искренняя (и во внерабочее время) забота о нем как о страдающем человеке. Настоящая живая «любовь врача к больному» необходима шизотипическим пациентам с их болью одиночества, беспомощности (от душевной разлаженности) среди даже самых близких людей, которые не способны по-врачебному понять, почувствовать больного. И, конечно, мешает еще этой «профессиональной любви» «домашнее» отсутствие дистанции. Подробнее об этом см. в «Практическом руководстве по Терапии творческом самовыражением» (2003, С. 256-308).

Краткий курс лечения продолжается 3 месяца и складывается из следующих частей.

I.  Индивидуальные психотерапевтические встречи (1 раз в неделю в течение часа) с уже основательным выяснением характерологических (имеются в виду характерологические радикалы в полифоническом характере) особенностей пациента, его болезненных переживаний, расстройств настроения, его надежд на будущее. Врач кратко поясняет пациенту, что ждет его в группе творческого самовыражения, в чем вообще смысл лечения по данному методу, как готовиться к группе. Остальные индивидуальные встречи уже сопровождают работу группы. На них обсуждается жизнь группы, творческие переживания пациента в группе и после.

Возможны телефонные переговоры с врачом и психотерапевтическая переписка.

II.  Группы творческого самовыражения. Групповое занятие проходит в просторной уютной комнате, располагающей к творчеству (психотерапевтическая гостиная). Настольная лампа, свечи, проектор, чай, печенья, тихая музыка. На стенах художественные фотографии, рисунки пациентов, репродукции картин известных художников (художников с разными характерами). Это, в основном, художники, ушедшие из жизни, живописцы прежних времен, – чтобы не обсуждать характеры ныне здравствующих, чтобы не было соблазна «навешивать им психиатрические ярлыки». Здесь же, в психотерапевтической гостиной, – предметы природы, например, привезенные пациентами из путешествий. Комнатные растения.

С каждой группой проводится по 2 занятия в неделю, всего 25 занятий по 2-3 часа. Группы закрытые. В группе 10-12 человек (мужчин и женщин). При этом каждый участник занятия сможет достаточно подробно рассказать о том, что он думает и чувствует сейчас о происходящем в группе.

Цель каждого занятия в группе – помочь пациентам, хотя бы немного, разобраться в особенностях своих душевных расстройств (депрессия, деперсонализация и т. д.) и своего полифонического (шизотипического) характера, в преобладающих в этой полифонии время от времени различных характерологических радикалов (шизоидного, психастенического и т. д.). Этот преобладающий радикал (радикалы) есть, так сказать, ведущий на сегодняшний день мотив. Это обучение происходит в разнообразном творческом самовыражении и в постоянном сравнивании своего «характера» с «характерами» товарищей по группе, характерами известных художников, писателей, композиторов, ушедших из жизни. В сравнивании своей депрессии с депрессией товарища. Вообще более или менее отчетливо возможно увидеть, уяснить себе стойкие особенности своей души, картину своей неповторимой индивидуальности только в разнообразном творческом самовыражении. Пациенты нередко довольно быстро начинают чувствовать, что же тут происходит в нашей психотерапевтической гостиной. Когда кто-то из них в творческом самовыражении, в стремлении рисовать или рассматривать картину, слушать стихотворение по-своему (т.е. творчески), испытывает в душе свет неповторимой индивидуальности (творческое вдохновение), – у него (у нее) светятся глаза, он (она) становится к удивлению товарищей по группе необычно красивым (ой). Исчезают блеклость – однотонность, напряженная вялость. Нет уже и надобности оживляться губительным алкоголем.

Основной вопрос психотерапевта, который задается всем пациентам на всех занятиях по поводу картины художника, стихотворения поэта, музыкального произведения композитора, живого растения в горшке, камня с дороги на ладони и т. д. – насколько мне это близко, созвучно, по душе. То, что созвучно мне, – есть, в известной мере, я сам. Что не по душе, то не по душе. А хорошо или плохо – не нам судить: мы не искусствоведческий кружок. Мы здесь стараемся почувствовать себя, свою душевную особенность, хотя бы в сравнении с тем, что мне близко и что чуждо, не близко. Краткое сообщение в начале занятия делает психотерапевт или пациент. Стандартная программа занятий именно для наших пациентов достаточно четко разработана в практике нашего дела.

Темы групповых занятий (стандартная программа)

1.  «Меланхолия» Дюрера. Загадка величия этой гравюры.

2.  О реалистическом (материалистическом), идеалистическом, полифоническом мироощущениях. Слайды картин. Стихи. Музыка.

3.  Целебно-творческое общение с живописью – реалистической (материалистической), идеалистической, полифонической. Шишкин и Рерих, Ренуар и Модильяни (его алкогольная зависимость). Выяснение своей природной предрасположенности к определенному мироощущению.

4.  Существо творчества. Творческое вдохновение. Вдохновение, творчество и алкоголь.

5.  Синтонный (циклоидный) характер (радикал*). Особенности синтонного творческого самовыражения. Пушкин. Крылов. Рубенс. Рафаэль.

6.  Авторитарный (эпилептоидный) характер (радикал). Салтыков-Щедрин. Василий Суриков.

7.  Тревожно-сомневающийся (психастенический) характер (радикал). Дарвин. Баратынский. Клод Моне.

8.  Замкнуто-углубленный (аутистический) характер (радикал). Лермонтов. Тютчев. Японская живопись в сравнении с реалистической. Фильмы Андрея Тарковского.

9.  Демонстративный (истерический) характер (радикал). Карл Брюллов (его страдания от алкоголизма), Энгр, Бунин.

10.  Полифонический характер. Константин Васильев. Гоголь. Кафка. О том, как алкоголь вызывает всплески психотики у полифонистов (Врубель, Мусоргский, страдающие от алкоголизма).

11.  О навязчивостях у людей с разными характерами. Навязчивости и творчество. Писатель Юрий Олеша (особенности его алкоголизации).

12.  О болезненных сомнениях у людей с разными характерами. Болезненные сомнения и творчество. Николенька Иртеньев Льва Толстого.

13.  О сверхценностях у людей с разными характерами. Сверхценности Ивана Грозного (по роману А.К. Толстого «Князь Серебряный»).

14.  О тревоге и страхе. Художник Мунк, страдающий от алкоголизма.

15.  Брейгель и Андрей Платонов («Помоги тому, кому еще хуже, чем тебе, – и тебе будет полегче» как психотерапевтический итог, вывод из этого занятия).

16.  Целебно-творческое общение с природой. Отношение к природе людей с разными характерами. Рассказы, фотографии, стихи пациентов о природе.

17.  «Гамлет» Шекспира. Характер Гамлета. Причина поклонения множества людей во все времена этому нерешительному Гамлету.

18.  Целебно-творческий поиск одухотворенности в повседневном. Примеры. Пациенты после небольшого вступления делятся творческим опытом на эту тему.

19.  Терапия творческим коллекционированием (марки, монеты и др.).

20.  Терапия творческими путешествиями (в том числе, на соседнюю улицу с предварительным изучением ее глубокой истории, недавнего прошлого).

21.  О терапии писанием дневников и записных книжек. Существо психотерапевтического приема, причина его целительности и обмен опытом.

22.  Целебно-творческое общение с произведениями поэтов как людей с разными характерами.

23.  Целебно-творческое общение с произведениями композиторов с разными характерами. Поиск своей дороги и творческой, созвучной опоры в литературе, искусстве.

24.  Творческое фотографирование или видеосъемка. Преимущество живописи над фотографией и фотографии над живописью. Примеры собственного творчества того и другого рода.

25.  Заключительное занятие с обменом опытом. Что дал мне этот курс терапии творческим самовыражением? Что есть «творческий образ жизни» и «творческий стиль жизни»?

Пациентам приходится довольно серьезно готовиться к групповым занятиям и индивидуальным встречам с психотерапевтом. В большинстве случаев они делают это с охотой. Пациенты, прежде всего, читают, конспектируя, о характерах в специальных наших «учебниках», выпущенных достаточно большими тиражами. Эти учебники указаны в Списке литературы: Бурно М.Е., 2008 (прежние издания – 1999, 2005, 2006); Волков П.В., 2000, 2001.

Предлагается для изучения и разнообразная художественная, историческая, философская, биологическая литература и т. п. – для подготовки к занятию на какую-то определенную тему. Однако тут же уместно сказать, что данный метод ни в коей мере не требует, чтобы психотерапевты и пациенты сделались энциклопедистами, знатоками искусства, литературы. Мы берем из мира культуры только то, что нам надобно психотерапевтически – дифференцированно применить по отношению к данному пациенту (пациентам). Но те элементы культуры, естествознания, которые мы применяем психотерапевтически, мы, конечно же, должны достаточно грамотно представлять себе, в общих чертах, дабы с ними работать.

Домашним заданием считается и задание написать дома рассказ, стихотворение на определенную тему, нарисовать картину, картинку, рисунок, побывать в каких-то недалеких местах и описать свое путешествие, собрать на дороге созвучные тебе камни, сучки, деревяшки, – так чтобы в них прозвучала особенность твоей души в виде твоей творческой оценки-выбора этих предметов.

Всем нашим алкогольно-шизотипическим пациентам свойственен особый полифонический характер как разновидность мозаичного (см. у Е.А. Добролюбовой – в «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением» (2003) и у Бурно М.Е., 2005б). В этом характере различные характерологические радикалы (психастенический, циклоидный, аутистический (шизоидный), демонстративный, эпилептоидный и др.) сосуществуют одновременно, являя собою сложное расщепленное, полифоническое, ядро единого характера из разных радикалов, как виноградная гроздь, – в отличие от лишь внешнего наслоения какого-либо радикала на какое-либо характерологическое ядро (например, психастеноподобный шизоид). В полифоническом характере радикалы выступают в своей одновременной полифонии при том, что один или два из них, в зависимости от состояния больного могут выходить на передний план, заслоняя собою другие. И тогда «сегодня я больше психастеник, а завтра – эпилептоидно-демонстративный». Пациенты начинают понимать, что для более или менее ясного представления о своем «движущемся» характере, для того, чтобы научиться находить опору в своем «сегодняшнем» радикале, необходимо изучить и все другие характеры (радикалы), из которых он, характер, состоит, и они по-разному в нем перемещаются. Необходимо изучать и другие, нехарактерологические (депрессивные, апатические и т.д. расстройства).

Интерес к изучению клиники, характеров обычно одухотворенно нарастает в наших группах творческого самовыражения. Все чаще пациенты сами просят поручить им (даже группе в несколько человек) приготовить из опубликованных воспоминаний, писем, дневников сообщение о жизни знаменитого человека (из прошлых времен) с болезненными переживаниями, да еще и пьющего. Приблизительная схема занятий такова. Пациенты вместе сами проводят в библиотеке и дома исследование о жизни, личности творца. Один из них готовит из всего этого более или менее стройный доклад. Психотерапевт и сам готовит краткое сообщение, в котором сравнивает творческие произведения, созданные разными авторами с их разными характерами. Это сравнение особенно помогает пациентам почувствовать и понять характерологическое различие авторов в их художественном творчестве и ощутить – понять то, что каждому пациенту созвучно. И вот, после сообщения по теме, пациенты знакомятся с этими сравниваемыми произведениями. Это и слайды репродукций картин, стихи вслух читаются, отрывки из прозы, слушаются фрагменты музыкальных произведений. Теперь пациента спрашивают: как близко ему произведение творца, о жизни, личности которого уже был сделан доклад. Созвучно ли? Как душевные особенности творца поучаствовали в создании его произведения, как проявляются, обнаруживаются в нем. Психотерапевт неназойливо помогает пациентам отчетливее, тоньше высказаться по этому поводу и, наконец, подводя итог, сам внятно, выразительно обобщает сказанное, отвечает на поставленные вопросы.

Первые 3-4 занятия проводит сам психотерапевт. За это время пациенты в группе достаточно познакомятся друг с другом. Благодаря психотерапевту, происходит довольно глубокое знакомство (с помощью слайдов картин, музыки, поэзии) с аутистическим (идеалистическим) и реалистическим (материалистическим) мироощущениями. На экране – идеалист Модильяни и реалист Серов (картины), чтение вслух – в сравнении: идеалист (аутист) Гессе и материалист (реалист) Мопассан. Во время рассматривания картин, слушания прозы, стихов, музыки все время предлагается выбирать, отмечать созвучное. Постоянное побуждение психотерапевтом пациентов и к собственному творчеству, в том числе, для психотерапевтической самопомощи.

После 3-4 занятия пациенты, предварительно подготовившись, по плану, самостоятельно как ведущие проводят занятия в группе. Пациенты все глубже погружаются в благотворно-праздничный процесс творческого самовыражения, все отчетливее осознают природные особенности своего склада, своего мироощущения, свои сильные творческие особенности, определенную «силу своей слабости», свой смысл, свою жизненную дорогу-цель. Познавая себя, постоянно учатся применять обретенные творческие приемы для самопомощи при различных трудностях жизни.

Особое внимание уделяем изучению клиники шизотипического расстройства, дефензивности, теме зависимости от алкоголя, о взаимной связи первого и второго. Порою приходится вникать в клинические тонкости – характерологические (личностные) и аффективные, даже галлюцинаторные, сверхценные, навязчивые. Делается это не только в порядке так называемого «психообразования» (изучение психиатрии для понимания действия лекарств, для уяснения необходимости в каких-то случаях непременно показаться врачу, не отказываться от предложенной больницы и т. п.), но, главным образом, – для того, чтобы применить многие обнаруженные у себя душевные расстройства, особенности для разнообразного целительного творчества. Горячие групповые дискуссии здесь обычно на пользу дела. Познание себя среди других, познание важных (своих) для пациента произведений искусства, литературы, философии, других наук, творческое общение с природой, проникновенно-творческое погружение в прошлое – все это в творческом преломлении; то есть со стремлением обрести свой смысл, путь в жизни сквозь все душевные трудности, без алкогольной отравленности. И вместе с этим обрести светлую стойкую ремиссию – вот цель нашей работы.

Тяготение к творчеству, к познанию себя здесь сказывается и в постоянном обращении к своему дневнику, в откровенности с ним. Все чаще, особенно к середине нашего лечебного курса, приходится видеть светящиеся вдохновением глаза пациентов – и вместе с тем слабеют, гаснут состояния аффективной тягостной напряженности, алкогольной импульсивности. Пациенты сами объясняют это «целительной работой души». Со стойким улучшением настроения они становятся более активными в разных областях жизни. Нередко эту, так называемую, личностную, «экзистенциальную», ремиссию трудно отделить от чисто терапевтической (с непременным уходом, послаблением конкретной симптоматики с психогенным терапевтическим биологическим сдвигом), но все это здесь, думается, практически и не так важно.

Однако вряд ли были бы возможны настоящие благотворные сдвиги в состоянии пациентов без установления с ними особого интимного эмоционального психотерапевтического контакта, о котором кратко упоминалось выше – контакта как базы, основы для всех здесь остальных психотерапевтических воздействий, контакта необходимого в случае квалифицированной психотерапевтической работы только с больными шизофренией (в том числе, и с мягкими ее формами). Только такого рода контакт открывает нам эмоциональную дорогу в душу больного – и мыслительная разлаженность, волевая расщепленность здесь уже не могут быть помехой. Этот контакт есть живое человеческое участие психотерапевта к судьбе больного, искреннее, теплое (без грамма фальши) желание пациенту помочь, помочь почувствовать себя самим собою, ч е л о в е к о м.  Симптомы, синдромы (пусть так чувствует пациент) рассматриваются, так сказать, на обочине поля зрения (при всей клинической внимательности к ним они проникнуты, овеяны личностью больного), а в центре клинико-психотерапевтического общения – профессиональная, врачебная любовь с понятной и нам и пациенту соответствующей дистанцией, которая не даст спутать это чувство с непрофессиональным чувством к любимому человеку: мужчине, женщине, сыну, брату, отцу и т.д. Это, однако, подчеркиваем, хотя и профессиональная, но все же любовь, «незатертая» любовь врача к своему больному, врача, который в известной мере, с известной дистанцией, в отличие от просто наблюдателя, экспериментатора, раскрывает перед пациентом и собственные переживания. Пациенты с шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью, в подобной эмоциональной, задушевной обстановке, как сами сообщают, чувствуют – понимают свое «Я» наиболее ярко и целостно. В процессе лечения этот особый сложившийся эмоциональный контакт заметно побуждает пациента к творческой активности не только в группе и домашних заданиях, но и вообще в жизни – в общении с родными, сослуживцами.

Крайне важно для наших пациентов (с их обычной склонностью к самоанализу, к стремлению разобраться в своем состоянии) глубже погружаться в этот клинико-реалистический анализ своего состояния, своей жизни с помощью психотерапевта, обнаруживая все новые и новые способы выражения, формулирования своих переживаний, что немаловажно для понимания, осознавания, смягчения, обретения своего смысла. Стремясь выразиться все более точно и понятно с помощью наводящих вопросов врача, пациенты нередко обнаруживают в своих пояснениях незаурядную художественную тонкость и, благодаря ей, возникает углубленное взаимопонимание с врачом (взаимопонимание, которого не было с самыми близкими людьми, поскольку они все же не врачи). Отмеченное взаимопонимание уже после нескольких бесед смягчает муку безысходности, одиночества, отгороженности от людей, смягчает раздражительность, тревогу, оживляют надежду на серьезную помощь.

Пациентам естественно – научно разъясняется, что именно происходит в этих беседах, о каких именно душевных, теплых отношениях идет речь и как это душевное тепло (врачебная любовь) неразделимо с творчеством, побуждая к нему. Тяга к алкоголизации как бы растворяется в мягком душевном, духовном свете.

Работа (подробная, психотерапевтическая) с родственниками больного во всех наших случаях необходима. Наши дефензивные пациенты после своих запоев обычно жестоко ругают себя за безнравственность, черствость к близким. Эта жестокость к себе схизисно-парадоксально, в самом деле, ослабляет их прежние чувства к близким, даже способствует, как будто бы без понятных причин, возникновению агрессивности, колкой раздражительности к близким (вплоть до драки) с последующим новым усиленным самоистязанием. Подобные конфликты могут провоцироваться и родственниками, которые, в соответствии со своим здравым смыслом, нередко не могут тут дождаться от «проштрафившихся» извинений и обещаний.

Пожалуй, только врач по своей дороге этого особого эмоционального контакта может уладить эти душевные конфликты, построенные на схизисе. Только профессионально-понимающая любовь способна серьезно помочь там, где бессилен разум помогающего. Любовь и профессионализм вместе, благодаря которым врачу понятно, что возможно иногда и простить «случайную», «депрессивную» рюмку вина, оживившую «движение жизни» без запойных последствий. Другое дело, на почве сложившегося эмоционального контакта мы должны настойчиво запрещать больному смягчать тягостные душевные расстройства выпивкой, которая «заведет» порочный круг к новым агрессиям. Там, где есть особый интимный эмоциональный контакт, – там пациент послушается врача, в страхе потерять «такого врача», с которым ему всегда легче, свободнее, осмысленнее на душе, с которым он защищен от тяжести жизни и от самого себя.

К каждой следующей индивидуальной психотерапевтической встрече пациенту дается творческое домашнее задание. Оно подбирается сообразно особенностям клиники пациента, его личностной почвы и соответствует конкретным методикам терапии творчеством. С некоторыми пациентами возможна домашняя бумажно-почтовая и электронная переписка, особенно в то время, когда индивидуальные встречи становятся реже, а пациенты уже все более тянутся к творчеству, к творческому записыванию своих переживаний.

Важно, чтобы группы творческого самовыражения проводились в достаточно просторном помещении, в атмосфере, способствующей творчеству. Созданные пациентами художественные фотографии, картины, рисунки, вырезанные из журналов репродукции известных картин художников…Что-то на стенах, что-то в шкафах, откуда всегда легко достать и показать. Небольшая библиотека – психотерапевтические, искусствоведческие, философские, художественные книги, альбомы и т.д. для занятий. Гербарии, коллекции лесных шишек, морских раковин, камней и т.п. на полках. Комнатные растения. Порою целый уютный сад.

Настольная лампа, декоративные свечи освещают чаепитие. Магнитофон. Компакт-диски. Тихо играет музыка. Диапроектор, экран, набор слайдов с репродукциями картин художников. Фотографии природы, выполненные пациентами и психотерапевтом. В сущности, все это в государственных документах предусмотрено в оснащении психотерапевтического кабинета.

Поначалу трудно устанавливаются отношения между пациентами в группе: многие пациенты несут в душе груз алкогольной вины или досады, агрессии; да они и без того дефензивны (эта дефензивность так же может нести в себе оттенки агрессивности). Но вот, в процессе занятий, пациенты отмечают, как все-таки заметно похожи они друг на друга своими внутренними переживаниями. Наконец эмоциональное теплое заботливое отношение врача делает свое дело – сближает, сдруживает пациентов между собою и с врачом, психологом, медсестрою, помогающими врачу. Врач связывает, объединяет всех в группе. Здесь немало трудностей, которые по-настоящему может психотерапевтически улаживать лишь врач. Так, психастеноподобным шизотипически – алкогольным пациентам нередко трудно ладить с более активными психопатоподобными пациентами в той же группе. Психастеноподобные кажутся себе «самыми тяжелыми», «слабыми» в группе. Очень важно объяснить им, что многие «уверенные», «агрессивные» в группе лишь внешне так выглядят, а на самом деле они тоже тревожные, неуверенные в себе, с чувством вины (т. е. по-своему, внутренне, дефензивные). Тут важно немного потерпеть, просто понаблюдать молча на занятиях за «агрессорами; в групповых беседах вскоре многое выявится – и так оно и есть. И конфликты, если они тут случаются, вскоре смягчаются, уходят.

Практически важный момент. Объясняем больному, что в процессе его терпеливого наблюдения, размышления над тем, что происходит вокруг и в его собственной душе, творится бессознательная целительная работа, благотворные результаты которой он впоследствии почувствует.

В начале каждого занятия советуем в порядке «разминки» дать участникам группового занятия задание – выяснить свое первое впечатление-отношение к определенному музыкальному фрагменту, картине на слайде, стихотворению. Что за характер у автора? Как думаете, чувствуете? Насколько это произведение Вам близко, по душе? Может быть, созвучно какой-то гранью? Может, просто нравится – и трудно сказать, почему? Удалось ли вообще что-то почувствовать, «взять в душу» в общении с этим произведением, что, может быть, при этом подумалось, представилось, вспомнилось? Предметом таких бесед, споров могут быть и творческое произведения пациентов – участников психотерапевтической группы. Только мы заранее договариваемся, что у нас не говорят о творческом произведении товарища или в широком смысле творца вообще: «это хорошо» или «это плохо», «профессионально», «гениально», «бездарно», «малограмотно» и т. п. Оценка произведения у нас иная: «это мне близко», «это мне душевно созвучно» или «это мне не близко», «это не мое, и вот почему» (если могу объяснить).

Советуем почти на каждом занятии обсуждать с пациентами (как это случается и в индивидуальных беседах с врачом) что-то из алкогольно-шизотипической клиники их расстройств (понятно, стараясь не произносить термин «шизотипический», несущий в себе для многих психотический, шизофренический корневой оттенок. Лучше в таких случаях, как мы упоминали, опираться на довольно известный термин Е.А. Добролюбовой «полифонический характер».

Доступно, понятно пациентам рассказываем о полифонической (многоголосовой своими радикалами) личностной почве, о защитно-приспособительной работе природы в гиппократовском понимании, о похмельно-абстинентных расстройствах, запоях и т. д. Пациенты обычно заинтересованно расспрашивают обо всем этом врача, спорят между собой, делятся воспоминаниями. Однако обычно глубинные потаенные переживания обсуждают только наедине с врачом. Весьма важно в групповых беседах о болезненных расстройствах то, что пациенты, узнав о расстройствах, подобных своим, у своих товарищей, смягчались в переживании своей «зловещей исключительности страдания», обретали чувство общности для борьбы со своими расстройствами и чувство бережного понимающего отношения друг к другу.

Шизотипически-алкогольные пациенты, в большинстве случаев, с первых же занятий по характерологии тянутся к углубленному изучению характеров. В отличие от, например, пациентов с шубообразной шизофренией вне шуба (и тоже с алкоголизмом), они способны с углубленным интересом и без особого труда усваивать тонкости этого непростого для неспециалиста дела. Сложнее им определить свое личностное отношение к произведениям писателя, художника, философа, характер которого они довольно тонко схватывают. Сложнее почувствовать созвучие с произведениями этого творца. Особенно способными оказываются здесь пациенты с преобладанием психастеноподобности, нежели психопатоподобные.

Занятия по изучению характеров советуем проводить по следующему плану.

Участники группы заранее готовят (по воспоминаниям, биографиям, письмам, дневникам) свои сообщения о жизни и творчестве близкого им художника, писателя, композитора, ученого (например, какого-нибудь философа или исследователя жизни насекомых Анри Фабра). Рассматривается и в сообщении, и в обсуждении – как именно природные, душевные особенности автора проступают, проявляются в его творчестве. Это очень важно показать в сравнении. Сравниваем, например, «синтонное» творчество Пушкина, Рафаэля с «замкнуто-углубленным» («аутистическим») творчеством Лермонтова, Боттичелли), «тревожно-сомневающееся» («психастеническое») творчество Моне, А.П. Чехова с «синтонным» творчеством Тургенева, Ренуара, «тревожно-сомневающееся» («психастеническое») творчество Баратынского с «замкнуто-углубленным» («аутистическим») Тютчева, «синтонное» творчество художника Серова с «демонстративным» Карла Брюллова, «авторитарно-напряженное» («эпилептоидная акцентуация») творчество Шишкина, Сурикова и «синтонное» Куинджи, Репина. и т. п. Достаточно подробно изучается и полифонический характер, ядро которого складывается из разных, движущихся между собою характерологических радикалов. Так, пациентам предлагается сравнить «полифоническое» творчество Босха, Сезанна, Фалька, Филонова, Малевича, и «замкнутого-углубленное» («аутистическое») Модильяни, Матисса, Кандинского, Анненкова, Нестерова, «полифоническое» Врубеля и «синтонное» Тропинина. и т. п. Если пациент обнаруживает в подобных сравнениях хотя бы несильную, но отчетливую грань душевного, духовного созвучия с творчеством одного из авторов, то, видимо, существует у них и характерологическая схожесть. В таком случае, оживляется это созвучное характерологическое чувство, оживляется индивидуальность в целом, и это оживление, этот душевный свет есть творческое вдохновение, несущее в себе смысл жизни, доброжелательность, целительное для пациента переживание.

Дабы пациенту легче было работать, «выбирать душой», следует подбирать художественные произведения, в темах которых есть побольше общего (в содержании картин, стихотворений, в содержании прозы, фрагментов музыкальных произведений).

Обычные тут вопросы, которые советуем задавать пациентам: какое произведение и какого автора мне особенно близко, созвучно? Как бы сам рисовал (рисовала бы)? Какие свойства характера или расстройства настроения проступают в этом произведении? И т. д. Уточняющими замечаниями, вопросами помогаем пациенту определить свое отношении к картине, стихотворению, автору, помогаем понять себя, свою особенность в этом своем отношении. Сам психотерапевт также отвечает о себе на поставленные вопросы и подводит итог занятию. Советуем пациентам для более углубленного самопознания, понимания себя изучать еще более подробно жизнь, личность, творчество автора, на которого особенно похож своим характером.

В группах творческого самовыражения, конечно же, не уйдешь от обсуждения вопросов о смысле жизни, о нравственности, вообще о духовности, о счастье, о понимании красоты в человеке, об отношении к смерти, не уйдешь от обсуждения темы одиночества и ответственности перед людьми. Приходится нередко удивляться тому, что многие наши шизотипически-алкогольные пациенты, в свое время погрязавшие в грязи запоев, с жадностью тянутся к этим темам, обсуждая их, сообразно своим личностным особенностям, то в экзистенциальном, то в религиозном, мистическом преломлении, но чаще – в материалистически-реалистическом, естественно-научном с сильным тяготением к одухотворенно-творческим жизненным, житейским переживаниям, к тому земному творческому вдохновению, в котором чувствуют себя особенно ясно, светло самими собою в общении с близкими людьми, природой, искусством, что есть для них подлинный смысл жизни, счастье.

Записи в дневник, записную книжку важно рекомендовать уже в начале курса лечения. У многих шизотипически-алкогольных пациентов это подспудно-робкое, бессознательное стремление выразить письменно свои болезненные переживания, чтобы яснее понять их и тем смягчить, – гнездится в душе и до предложения психотерапевта. Пациенты пытаются теперь систематизировать «по пунктам» свои тягостные ощущения, переживания, подобрать более четкие формулировки, образные уточняющие сравнения и таким образом упорядочивать свой тревожно-хаотичный самоанализ. Клинико-аналитические беседы с психотерапевтом на темы записей серьезно помогают в этом целительном записывании своих переживаний. Такое записывание способствует не только углублению в самопознание, но и побуждает к целебному творчеству. Творческие домашние задания, занятия в группе творческого самовыражения со временем художественно преображают, углубляют записи в дневниках и записных книжках, делают их более индивидуальными, своими. Рекомендуем пациенту не расставаться с записной книжкой, отмечая в ней свои неожиданные мысли, записывая настроение от близкого душе уголка природы, описывая и сам этот уголок в своих деталях. Советуем записывать и впечатления от прочитанного, от встреч с людьми, воспоминания детства. При этом, как бы невольно, могут отпустить тревога, душевная боль, в душе восстанавливается чувство ясности в восприятии себя самого и мира вокруг.

Записная книжка, дневник, превратившиеся в душевную потребность, становятся надежным творческим приемом самопомощи и средством защиты от жизненных огорчений. Беседы в группе творческого самовыражения, в которых пациенты рассказывают о целительной силе дневниковых записей серьезно, укрепляют эту силу верного защитника-друга в кармане вместе с ручкой.

Советуем предлагать пациентам (терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое) написать дома рассказ о своем детстве и прибавить к этому рассказу рисунок о том, о чем рассказ. Тут разные могут быть темы: яркое воспоминание из детства, любимые игрушки, любимые в детстве места природы, дом детства и т.д. Через эти рассказы и рисунки, делясь опытом творческого погружения в прошлое, пациенты подробнее, глубже узнают друг друга, делаются человечески ближе друг другу, больше душевного тепла друг к другу, переживания чувства товарищества. Это эмоциональное и идейное душевное единение поистине возможно, благодаря именно нашим группам.

Терапия творческим общением с природой – так же немаловажная часть нашей работы. Уже в чтении работ по ТТСБ, в индивидуальных занятиях с психотерапевтом и особенно в группе творческого самовыражения пациент начинает чувствовать-понимать, что именно ему (в отличие от людей с другими, в том числе тоже полифоническими, характерами) близко в природе, в чем особенность его личностного, творческого, отношения в природе. С этим «ориентиром» в душе он уже смотрит среди природы вокруг себя, чувствует, осознает свое в природе (созвучие с тем или иным в природе), что именно и в какой природе (географически, сезонно) особенно созвучно ему, его «Я». В группе творческого самовыражения сравниваем пейзажи, созданные творцами разных характеров – в живописи, в поэзии, прозе. Например, синтонное восприятие природы Пушкиным, Тургеневым, Федором Васильевым, замкнуто-углубленное (аутистическое) – Лермонтовым, Пришвиным, Паустовским, Пастернаком, Нестеровым, тревожно-сомневающееся (психастеническое) – Баратынским, Чеховым, Моне, демонстративное – Буниным, Делакруа, полифоническое – Мандельштамом, Фальком. Выбирая созвучное себе, пациенты уточняют особенности своего восприятия, переживания природы. Дома пишут рассказы, стихи о своей природе, своем растении, рисуют, фотографируют это свое. Приносят свое творчество в группу и вскоре уже вполне самостоятельно всем этим занимаются, творчески укрепляя и просветляя свою душу. Советуем пациентам вести записи своего отношения к природе непосредственно в лесу, в парке, порою одновременно фотографируя, рисуя и т. д., но делать это именно по-своему, не по-пришвински, а по-своему. Иногда, как сообщают пациенты, поначалу приходится совершать в этих домашних заданиях волевое усилие, но затем, с возникновением хотя бы искр творческого вдохновения, все идет легче и легче. В творческом вдохновении, оживлении душевном как бы сами собою приходят среди природы самые дорогие, теплые воспоминания детства.

Таким образом, для творческой целебности общения с природой нередко надо применить некоторое сознательное усилие. Формированию своего образа природы в душе, как видим, помогают записи, рисунок, фотографирование, в сущности, все предшествующие наши творческие занятия.

Терапия творческим коллекционированием и терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой нередко переплетаются друг с другом, как бы умножая свое вдохновенно-творческое воздействие на пациента. Открытки, марки с репродукциями картин в альбомах, альбомы созвучных стихотворений и фрагментов прозы, коллекционирование музыкальных записей.

Показания и противопоказания к применению метода

Показанием является шизотипическое расстройство, осложненное алкогольной зависимостью (с более или менее выраженной дефензивностью – переживанием своей неполноценности).

Противопоказанием (абсолютным), как и вообще для ТТСБ, является острое депрессивное состояние с суицидальными переживаниями, тем более – намерениями. Пребывание в по-своему праздничной творческой гостиной способно усиливать чувство душевной боли, одиночества среди как бы здоровых, творчески самовыражающихся людей, побуждая к суициду. Относительным противопоказанием является склонность некоторых шизотипических пациентов (особенно с элементами психопатоподобности), получив в процессе лечения известные характерологические и психопатологические сведения, несмотря на запреты, предупреждения врача, вносить все это в общение с обычными людьми, так сказать, «опсихиатричивая» жизнь, «навешивая психиатрические ярлыки» и т.п.

В результате проведенного исследования разработан эффективный оригинальный краткосрочный (3 месяца) вариант метода ТТСБ для лечения пациентов шизотипическим расстройством, осложненным алкоголизмом, являющийся психотерапевтическим дополнением к принятому терапевтическому и реабилитационному стандарту. Этот вариант метода ТТСБ существенно удлиняет алкогольные ремиссии, смягчает аффективные переживания, повышает работоспособность, упорядочивает поведение в быту и на работе, позволяет уменьшить дозировки назначаемых медикаментов. Особенностями разработанного варианта метода ТТСБ следующие:

1)  установленная в процессе работы необходимость смягченного звучания в занятиях с пациентами темы пьянства, чтобы не отвлекать от погружения в творческое самовыражение с изучением своих личностных особенностей;

2)  углубленные беседы о личностной уникальности творчества, о творческом вдохновении, что оказывается особенно терапевтически важным для указанных пациентов;

3)  адекватный акцент на свободный поиск своего «Я» в творческом самовыражении без углубления в изучение деталей характеров;

4)  способствующая психотерапии забота о возобновивших потребление алкоголя товарищах. Клиническими и личностными особенностями указанных больных, для которых показано применение разработанной методики, являются дефензивность с преобладанием неврозоподобных проявлений над психопатоподобными, наличие аффективных колебаний, склонность к духовным ценностям со стремлением к поиску смысла жизни, к творчеству, философии. Эффективность метода доказывается достижением в процессе терапии стойкого улучшения психического состояния и подтверждающими эффект терапии психометрическими данными, позитивными сдвигами в результатах психологических тестов, увеличением продолжительности алкогольных ремиссий. Данный вариант метода ТТСБ может применяться психотерапевтами, а также клиническими психологами, прошедшими специальную подготовку.

Литература

1. Абаскулиев А.А., Казиева Д.К., Исмаилов Н.В. Влияние хронического алкоголизма на клинику и иммунологический статус больных шизофренией. – В кн.: Материалы 1 съезда невропатологов и психиатров Молдавии, – Кишинёв, 1981, Т. 2, С. 9-10.
2. Абрамочкин Р. В. Клинико-психопатологические особенности терапии первичного патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом с астеническими чертами характера в преморбиде. Автореф. дисс. ... к.м.н. – М., 2001. – 23 с.
3. Аведисова А.С. Больные шизофренией с частыми стационированиоями как группа динамического наблюдения на участке диспансера. – В кн.: Вопросы внебольничной психиатрической помощи. – М., 1979, С. 37-45.
4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 720 с.
5. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. – М., 1994. – 216 с.
6. Анохина И.П. Наследственная предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами. Психиатрия и психофармакология. М., 2001, 3, С. 76-79.
7. Антропов Ю.А., Антропов А.Ю., Незнанов Н.Г. Основы диагностики психических расстройств. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 384 с.
8. Аффективные нарушения при алкоголизме. / Л.: Ин-т им. В.М. Бехтерева, 1983.
9. Бадхен А.А., Певзнер М.М. Опыт групповой психотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях // Аффективные нарушения при алкоголизме. – JL, 1983. – С. 117-121.
10. Батаев В.Г., Демидов А.Ю., Гасан-Заде Н.Ю. Особенности клиники и лечения алкоголизма у больных шизофренией. – В кн.: Клиника, диагностика и лечение алкогольных заболеваний. – М., 1983, С. 57-62.
11. Барденштейн Л.М., Герасимов Н.П., Можгинский Ю.Б., Беглянкин Н.И. Алкоголизм, наркомании, токсикомании (уч. пособие). – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 64 с.
12. Бетин Е.М. Влияние алкогольной интоксикации на частоту правонарушений, совершаемых больными шизофренией // Пробл. алкоголизма. – Екатеринбург, 1971. – Вып. 2. – С. 49-52.
13. Бориневич В.В., Гофман А.Г., Шумский Н.Г. О методике поддерживающей терапии антабусом в условиях психоневрологического диспансера // Алкоголизм и алкогольные психозы. – М., 1963, С. 306-317.
14. Булатников А.Н. Групповая континуальная психотерапия больных алкоголизмом: Дисс…. к.м.н. – М, 1995. – 174 с.
15. Бурно М.Е. Алкоголизм. Терапия творческим самовыражением. – М.: Изд-во «Познавательная книга плюс», 2002. – 224 с.
16. Бурно М.Е. Опыт применения терапии творческим самовыражением в профилактике алкоголизма, наркоманий, токсикоманий// Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины». – 2003. – Вып. 5, С. 224-225.
17. Бурно М.Е. Психастеноподобный вариант шизофрении, осложнённой алкоголизмом. – В кн.: Психиатрия, невропатология и нейрохирургия. – Рига, 1974, T. I, С. 53-56.
18. Бурно М.Е. Гаэтано Бенедетти о психотерапии шизофрении// Независимый психиатрический журнал. – 1995. – № 3. – С. 14-16.
19. Бурно М.Е. О «шизофреническом характере», о «здоровом шизофренике» в Терапии творческим самовыражением// Московский психотерапевтический журнал. – 2005. – № 1. – С. 89-110.
20. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Изд-е 2-е, доп. и перераб. – М.: Академический проект. Деловая книга, 2006. – 800 с.
21. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Академический Проект, 2006. – 432 с.
22. Бурно М.Е. Психотерапия в большой психотерапии сегодня // Психотерапия. – 2008. – № 8. – С. 22-27.
23. Бурно М.Е. О характерах людей (психотерапевтическая книга). – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Академический Проект; Фонд «Мир», 2008. – 639 с.
24. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением (ТТС) в психиатрии// Психотерапия: приложение к журналу Материалы межрегиональной научно- практической конференции «Настоящее и будущее психотерапии и консультирования на юге Российской Федерации». Краснодар, 27-29 ноября 2009 г. – 2009 – С. 8-11.
25. Бурно А.А. Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / Под. ред. М.Е. Бурно, Е.А. Добролюбовой. – М.: Академический Проект, ОППЛ, 2003. – С. 342-347.
26. Бурно М.Е., Мухаметзянова Г.Р. О Терапии творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью: Учебное пособие, Москва: РМАПО, 2009, С. 46.
27. Валентик Ю.В. Принципы и мишени психотерапии больных алкоголизмом // Вопр. наркологии. – 1995. – № 2. – С. 65-68.
28. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ / В кн.: Лекции по наркологии (под ред. Н.Н. Иванца). – М.: «Нолидж», 2000. – С. 309-340.
29. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ / Там же. – С. 341-364.
30. Валентик Ю. В., Даренский И. Д. Психотерапевтический режим наркологического стационара // Сборник трудов НЦПЗ АМН РФ. – Томск, 1992. – С. 81-90.
31. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. – М.: Фонд НАН, 1997. – 234 с.
32. Васильев В.В., Васильева Н.М. Использование Терапии творческим самовыражением в комплексном лечении психически больных с суицидальным поведением // Психотерапия и клиническая психология: методы, обучение, организация. – СПб, Иваново: МЗ РФ, 2000. – С. 258-261.
33. Вертоградова О.П. Возможные подходы к типологии депрессий// Депрессия (психопатология, патогенез)/ Под ред. О.П. Вертоградовой. – М.: МНИИП, 1980. – С. 9-16.
34. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Анализ структуры депрессивной триады как диагностического и прогностического признака // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1978. – т. 78. – № 12. – С. 1830-1836.
35. Виш И.М. К вопросу об алкогольных психозах у шизофреников // Труды Воронежской психиатр, клиники. – Воронеж, 1934, вып. 1, С. 62-67.
36. Вишнякова Ю.С. Клиника и терапия шизофрении и хронического алкоголизма при их сочетании: Автореф. дисс. … к.м.н. (14.00.18) – М., 1972. – 25 с.
37. Воскресенский Б.А. Духовное как лечебно-реабилитационный фактор // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты»/ Под ред. В.Н. Краснова. – М.: РОП, 2004. – С. 135-136.
38. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. Изд. 2, пер. с англ. Киев: Из-во Сфера, 1999, т. 1 – 299 с., т. 2. – 433 с.
39. Гильбурд О.А., Шизофрения. – М.: Видар-М, 2007., – 360 с.
40. Гиляровский В.А. Психиатрия. – М. – Л.: Гос. мед. изд., 1931. – 659 с.
41. Гиляровский B.A., Богданович Л.А. Алкоголизм и шизофрения. – В кн.: Проблемы судебной психиатрии. – Труды центрального НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. – М., 1961, вып. 9, С. 335-360.
42. Гоголевич Т.Е. Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями. // Терапия ду¬ховной культурой./ Под ред. Бурно М.Е., Воскресенского Б.А. – М: РОМЛ, 1995. – С. 11-15.
43. Голодец Р.Г., Лукомский И.И. К клинике шизофрении, осложнённой экзогенным воздействием. – В кн.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. – Труды Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР и Центральной Московской областной психиатр, больницы. – М., 1965, С. 30-32.
44. Гофман А.Г. Дифференциальная диагностика алкогольных параноидов // Материалы Всесоюзной конф. по вопросам борьбы с алкоголизмом. – М., 1959, – С. 53-54.
45. Гофман А.Г. Длительная поддерживающая терапия антабусом лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, сочетающимся с другими заболеваниями. – В кн.: Вопросы организации внеболъничной психоневрологич. помощи в УССР. – Киев, 1967, С. 115-120.
46. Гофман А.Г. К вопросу о дифференциальной диагностике шизофрении и острых алкогольных галлюцинозов. – Труды 4-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. – М., 1965, Т. 3, вып. 1, С. 180-184.
47. Гофман А.Г. Клиника и дифференциальная диагностика алкогольных параноидов: Автореф. дисс. … к.м.н. (14.00.18) – М., 1961. – 21 с.
48. Гофман А.Г. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение алкогольных галлюцинозов: Автореф. дисс. … д.м.н. (14.00.18) – М., 1968. – 38 с.
49. Гофман А.Г. О некоторых особенностях синдрома вербального галлюциноза при разных формах шизофрении, осложнённых хроническим алкоголизмом. – В кн.: Вопросы социальной и кшшической психоневрологии. – Труды Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. – 1965, С. 130-138.
50. Гофман А.Г., Графова И.В. Об острых и подострьк психозах, возникающих при сочетании шизофрении и алкоголизма // Клиника, диагностика и лечение алкогольных заболеваний. – М., 1983, С. 50-54.
51. Гофман А.Г., Лошаков Е.С. К вопросу о сочетании алкоголизма и шизофрении. – В кн.: Актуальные проблемы психиатрии. – М., 1981, С. 70-74.
52. Гофман А.Г., Паничева Е.В. К вопросу об организации психиатрической помощи больным эндогенными заболеваниями, сочетающимися с алкоголизмом // Ж. социальная и клиническая психиатр. – 1998, T. 8, Вып.2 – С. 95-100.
53. Гофман А.Г., Шейнин J1.M., Ойфе И.А. Алкоголизм и эндогенные психические заболевании // Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией:  Сб.  науч.  работ,  посвящ.  70-летию  со  дня  рождения  и 45-летию врачебн., науч. и обществ. деятельности д-ра мед. наук, проф. Г.М. Энтина. – М., 1994. – С. 19-23.
54. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: «Миклош», 2003, – 215 с.
55. Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В., Кожинова Т.А. Шизофрения и заболевания шизофренического спектра, сочетающегося с хронической алкогольной интоксикацией или алкоголизмом.// Журнал «Наркология», 2003, № 5, С. 35-39.
56. Гурович И.Я. Разработка новых форм психиатрической помощи – актуальный результат взаимодействия науки и практики // Материалы Российской конференции РОП «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». – 2007. – С. 423-424.
57. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М., 2004. – 491 с.
58. Гуревич Г.Л., Коморбидные расстройства в наркологической практике. М.: Мед.Практика, 2007., – 120 с.
59. Групповая психотерапия / Ред. Б.Д. Карвасарский, С. Ледер. – М.: Медицина, 1990. – 384 с.
60. Даулинг С. Психология и лечение зависимого поведения / Пер. с англ. – М.: Класс, 2007. – 232 с.
61. Даренский И.Д., Агибалова Т.В. Значение преморбидных особенностей характера для психотерапии больных алкоголизмом / XIII съезд психиатров России. – М., 2000. – С. 225-226.
62. Даренский И. Д. Психотерапевтические аспекты алкогольного и трезвеннического образов поведения // Концептуальные вопросы наркологии. Сборник научных трудов – М., 1995. – С. 124-128.
63. Джонс П.Б., Бакли П.Ф. Шизофрения (Клиническое руководство) / Пер. с англ. – М.: Медпресс, 2008. – 192 с.
64. Длительная поддерживающая терапии антабусом в поликлинических условиях: Инструктивно-методическое письмо. – МЗ РСФСР; сост. А.Г. Гофман, Я.Ж. Авербах. – М., 1963. – 17 с.
65. Дмитриев А.С. Вопросы клиники и принудительного лечения больных непрерывнотекущей шизофренией с психопатоподобным синдромом: Автореф, дис. … к.м.н. – М., 1978, – 19 с.
66. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. – М.: Мед. издание, 2003.
67. Добролюбова Е.А. О терапии творческим самовыражением // Психологический журнал, 1994, Т. 15, № 1. – С. 184-185.
68. Добролюбова Е.А. Шизофренический "характер" и терапия творческим самовыражением // Психотерапия малопрогредиентной шизофрении: Приложение к Независимому психиатрическому журналу. – М.: Издательство НПА, 1996. – С. 7-9.
69. Добролюбова Е.А. К психотерапии дефензивных шизотипических пациентов (терапия творческим общением с природой): Учебно-методическое пособие / Московская психотерапевтическая академия. – М.: Изд-во POMJI, 1997. – 25 с.
70. Дюбуа П. О психотерапии. – Москва, книгоиздательство «Наука», 1911. – 131 с.
71. Елисеев А.В. Шизофрения, сочетанная с алкоголизмом (Клинико-эпидемиологические и реабилитационные аспекты): Автореф. дисс. … к.м.н. (14.00.18) – Томск, 1989. – 23 с.
72. Елисеев А.В., Рожков С.А., Семин И.Р. Катамнестический анализ микста шизофрении и алкоголизма (реабилитационный аспект)// Сочетанные формы психической патологии. – Барнаул, 1995, С. 9-10.
73. Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. – Медицина, 1965. – 320 с.
74. Жислин С.Г. Об алкогольных расстройствах // Клин, исследования. – Воронеж, 1935. – 135 с.
75. Жислин С.Г. Течение шизофрении на патологически изменённой почве. – В кн.: Материалы Всесоюзной научно-практической конф., посвященной 100- летию со дня рождения С.С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии. – М. 1954. – С. 30-34.
76. Злоупотребление психоактивными веществами (общая и судебно- психиатрическая практика): Монография / Т.Б. Дмитриева, А.Л. Игонин, Т.В. Клименко, Л.Е. Пищикова, Н.Е.Кулагона. – М., ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2000. – 300 с.
77. Зуйкова H. Л. Творческое самовыражение при психотерапии психопатических личностей: Пособие для врачей. – М., 1997. – 20 с. (в соавт. с М.Е. Бурно).
78. Игонин A.JL, Иконникова Е.Ю. Стационарная психотерапия алкоголизма у подростков // Вопросы наркологии. – 1993. – № 1. – С. 26-31.
79. Игонин A.JI. Результаты сравнительного изучения преморбидного периода больных алкоголизмом подросткового и зрелого возраста // Вопросы наркологии. – 1989. – № 1. – С. 18-22.
80. Иванец Н.Н., Валентик Ю.В. Психотерапевтический подход к профилактике рецидивов у больных алкоголизмом // «Ремиссии при алкоголизме». – Л., 1987. – С. 77-82.
81. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. – СПб.: Питер, 2007. – 672 с.
82. Клинические разборы в психиатрической практике / Под ред. проф. А.Г. Гофмана. – М.: МЕДпресс – информ, 2006. – 704 с.
83. Клиническое руководство по психическим расстройствам. / Под ред. Д. Барлоу / Пер. с англ. – 3-е изд., СПб.:Питер, 2008. – 912 с.
84. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия /Пер. с англ. – М.: Медицина, Т. 1, 672 с., Т.2, 528 с.
85. Классификация болезней в психиатрии и наркологии /Под. ред. М.М. Милевского. – М.: Триада-Х, 2009. – 184 с.
86. Клиническая психотерапия в общей медицинской практики / Под. ред. Н.Г. Незнанова, Б.Д. Карвасарским. – СПб.: Питер, 2008. – 528 с.
87. Клиническая психиатрия / Пер. с англ., перераб. и доп. / Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М., 1999. – 602 с.
88. Крылов Е.Н. Аффективные расстройства в клинике алкоголизма /Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». – Москва, 2003. – С. 212-213.
89. Кулаков С.А. Психотерапия и психопрофилактика аддиктивного поведения у подростков / Тематическое приложение к «Журналу практ. психолога». – М. – СПб.: Фолиум, 1996. – 48 с.
90. Красик Е.Д., Елисеев А.В., Семин И.Р. Эпидемиологическая характеристика сочетающейся с алкоголизмом шизофрении // Журн. невропатологии и психиатрии. – 1988. – Вып.5 – С. 72-76.
91. Корсаков С.С. Избранные произведения. – М.: Медгиз, 1954. – 772 с.
92. Корти А.Д. Реадаптация больных шизофренией, злоупотребляющих алкоголем / Материалы научн.-практ. конф. по вопросам реадаптации психически больных Центрального  НИИ  общей  и  судебной  психиатрии  им.  В.П.  Сербского.  –  М.,  1969, С. 34-35.
93. Котова Л.А. Некоторые особенности клинической картины начального периода заболевания у больных шизофренией, страдающих алкоголизмом // Актуальные проблемы диагностики и лечения. – Л., 1973. – С. 51-52.
94. Красик Е.Д., Елисеев А.В., Семин И.Р. Сравнительный катамнез впервые госпитализированных больных шизофренией, сочетавшейся с алкоголизмом. – Ж. невропатол. и психиатр., 1992, С. 113-118.
95. Крепелин  Э.  Психиатрия  (перевод  с  5-го  немецкого  издания).  –  СПб.,  1898.  – С. 50-79.
96. Консторум СИ. Психотерапия шизофрении. // Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность) / Под ред, Т.А, Гейера. – М. – Л,: Гос. издат. биол. и мед. литер., 1935.
97. Консторум С.И. Опыт практической психотерапии. Изд-е 2-е. – М., 1962. – 223 с.
98. Лысенко С.А., Современная психотерапия алкоголизма. – М.: «Миклош», 2009. – 144 с.
99. Левина Т.М. Структура контингента госпитализированных больных шизофренией, отягощенной алкоголизмом // Восьмой всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. – М., 1988, Т.3. – С. 535-536.
100. Левицкий В.Я. О клинике шизофрении, осложнённой алкоголизмом // Вопросы терапии психических заболеваний. – М., 1971. – С. 52-59.
101. Лукомский И.И. Место алкоголизма в малой и большой психиатрии // Ж. невропатол. и психиатр., 1969, № 6. – С. 161-167.
102. Лунц Д.Р. Процессуальные формы шизофрении, осложнённой алкоголизмом // Проблемы судебной психиатрии. – М., 1941, вып. 3, С. 140-165.
103. Лурия Л.Р. О структуре острого параноида у алкоголиков-шизофреников. – В кн.: Труды психиатр. Клиники 1-го ММИ и Института нервно- психиатрической профилактики им. Крамера. – М., 1937, Т. 2. – С. 77-84.
104. Лебединский М.С. Очерки психотерапии. – М.: Медицина, 1971. – 412 с.
105. Малков О.А. О влиянии алкоголизма на частоту регоспитализации больных вялопротекающей  шизофренией  //  Неврология  и  психиатрия.  –  Киев,  1978.  Вып. 7, С. 89-90.
106. Маслов Н.Н. Некоторые особенности хронического алкоголизма и его влияния на клинические проявления и течение простой формы шизофрении // В кн.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1973, Т. 1, с. 181-182.
107. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. – СПб.: Оверлайд, 1994. – 300 с.
108. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ – 10) / Пер. с англ. – Женева: ВОЗ, 1995.
109. Миневич В.Б., Елисеев А.В. Алкоголизм и шизофрения: взаимные факторы развития микста (клинико-статистический аспект) // «Факторы риска» при неврологических и пограничных заболеваниях: Сб. статей Томского мед. института –Томск, 1988, вып. 3. – С. 95-101.
110. Митихина Й.А. О значении алкоголизации для особенностей клиники ранних этапов шизофрении // В кн.; Материалы 7-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. – М., 1981, С. 289-290.
111. Макаров В.В. Психотерапия в Российской империи, Советском Союзе и Российской Федерации// Психотерапии. – 2003. – № 1. – С. 15-19.
112. Макаров В.В. Клиническая психотерапия сегодня // Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 4. Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования. – М.: МЗ РФ, РМАПО, 2001. – С. 148-149.
113. Махновская П.B. Терапия творческим самовыражением пациентов с шизофреническим расстройством с преобладанием депресонализационных проявлений – Автореф. дисс. …  к.м.н. – М., 2003. – 21 с.
114. Павлова И.В. Влияние алкоголизма на клинику шизофрении с приступообразным течением // Материалы всесоюзной конф. по вопросам борьбы с алкоголизмом. – М., 1959, С. 83-85.
115. Павлова И.В. Клинические особенности шизофрении, осложнённой алкоголизмом: Автореф. дисс. …  к.м.н. (14.00.18). – М., 1961. – 15 с.
116. Павлова И.В. Клинические особенности шизофрении, осложнённой хроническим алкоголизмом  //  Вопросы  клинической  и  организационной  психиатрии.  – М., 1956, С. 31-34.
117. Павлова И.В. Клинические особенности шизофрении, осложнённой хроническим алкоголизмом  //  Вопросы  клиники,  патогенеза  и  лечения  шизофрении.  –  М.,  1957, С. 147-170.
118. Полищук Ю.И. Значение гуманитарной составляющей в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. – 2006. – № 2. – С. 7-9.
119. Полищук Ю.И. Гуманитарные основы психосоциальной терапии и реабилитации психически больных // Современная терапия психических расстройств. – 2008. – № 3. – С. 31-33.
120. Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / Под ред. М.Е. Бурно, Е.А. Добролюбовой. – М.: Академический Проект, ОППЛ, 2003. – 880 с.
121. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2006. – 944 с.
122. Руководство по социальной психиатрии / Под. ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего – М.: Медицинское информационное агентство, 2009.
123. Сёмке А.В., Мучник М.М., Райзман Е.М., Горбацевич Л.А. Особенности стационарной психотерапии при шизофрении и шизотипическом расстройстве //Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии / Под. ред. Г.Т. Красильникова – Новосибирск: АМН РФ, Сибирское отдел., 2000. – С. 59-63.
124. Сергеев И.И. Психиатрия и наркология: Учебник/ И.И. Сергеев, Н.Д. Лакостина, О.Ф. Панкова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 752 с.
125. Смулевич А. Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния – М.: Медпресс-информ, 2009. – 256 с.
126. Смулевич А.Б. Расстройства личности. – М.: МИА, 2007. – 192 с.
127. Снежневский А.В. Клиническая психиатрия (избранные труды). – М.: ОАО Медицина, 2004. – 272 с.
128. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / Под ред. И.Я. Гуровича и О.Г. Ньюфельдта. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. – 356 с.
129. Шейнин Л.M. Шизофрения, сочетающаяся с алкоголизмом (клинико-эпидемиологическое исследование); Автореф. дисс. … к.м.н. (14.00.18) – М., 1984. – 21 с.
130. Шлемина И.В. Клиника и терапия шизотипического расстройства (малопрогредиентной шизофрении), сочетающегося с алкоголизмом // Журнал «Психическое здоровье». – 2009. – № 5. – С. 39-46.
131. Шумаков В.М. Клинико-катамнестическое исследование на отдалённых этапах течения заболевания больных шизофренией, совершивших общественно-опасные действия: Автореф. дисс, … к.м.н. (14.00.18). – М, 1968. – 24 с.
132. Шумаков В.М., Кравцов Б.Г. Некоторые особенности личности больных шизофренией, осложнённой алкоголизмом, в контексте психотерапевтического подхода. // Вопросы психотерапии. – М., 1977, С. 324-327.
133. Энтин Г.М., Вишнякова Ю.С. Методика проведения противоалкогольной терапии больным психическими заболеваниями, осложнёнными хроническим алкоголизмом: Методическое письмо Минздрава СССР. – М.: 1971. – 16 с.
134. Шизофрения и расстройства шизофренического спектра. / Под. ред. А.Б. Смулевича. – М.: Медицина, 1999. – 410 с.
135. Эй А. Шизофрения. Очерки клиники и психопатологии / Пер. с франц. – Киев: Сфера, 1998. – 388 с.
136. Arieti S. The Psychotherapeutic approach to schizophrenia // Schizophrenia today / Ed. D. Kemali, C. Bartholini, D. Richter. – Pergamon Press, 1976. – P. 245-258.
137. Alterman A.I., Erdlen P.R„ MeLellan A,T, Problem drin king in a psychiatric hospital: Alcoholic schizophrenics // Substance abuse and psychiatric illness / Ed.: E.Gottheil,A.T.MeLellan, K.A.Druley. – New York, 1980. – P. 82-93.
138. Barrowclough Chr., Haddock G., Lobban F., Jones S., Siddle R., Roberts C., Gregg L. // The British Journal of Psychiatry. – 2006. – № 189. – P. 527-532.
139. Ballanger JC, Post RM. Addictive behavior and kindling relationship to alcohol withdrawal and cocain. 258. The clinical relevance of kindling (Ed.  by  T. G.  Bolwig  and  M. R.  Trimble), 1989, Р. 231-58.
140. Benedetti G.Todeslandschaften der Seele:Psychopathologie, Psychodynamik und Psychotherapie der Schizophrenie. 3 Aufl. – Gottingen: Vandenhoeck und Ruprecht, 1991. – 326 s.
141. Bleuler M. Realistische und unrealistische Zieletzungen in de Psychiatrie// Psychiat. clin. – 1980. – vol. 13. – № 3/4. – Р. 131-138.
142. Biers M.H., Berkow R. (ed). Schizophrenia and related disorders. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17 th Edition. NY: Merch Research Laboratories, 1999.
143. Brown L.J. A Short-term Hospital Program Preparing Borderline and Schizophrenic patient for Intensive Psychotherapy// Psychiatry. – Vol. 44. – November, 1981. – P. 327-336.
144. Boom AJ, Pennings MM. Medicamenteuze onderstreuning bij alcoholontwenning. Tijdschr Alcoh Drugs andere psychotrope stoffen 1987. – Р. 128-135.
145. Buckley L.A., Pettit TACL, Adams C.E. Supportive therapy for schizophrenia // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Issue 3. Art. №: CD 004716. DOI: 10.1002/ 1465185,8. CD 00471. pub 3.
146. Ciraulo DA, et al. Treatment of alcohol withdrawal. Manual of psychiatric therapeutics (Ed. by R.I. Shader), 1993, Р. 193-210.
147. Depression guideline panel. Depression in primary care: Diagnosis and detection. Clinical practise guideline. Rockwille, U.S. Dpt. Of Health Care. 1993 – 125 p.
148. Fauci A., Braunwald E., Isselbacher K., Wilson J., Martin J., Kasper D., Hauser S., Longo D. (ed). Harrisson's Principles of Internal Medicine. 14 th Edition. NY: McGraw-Hill, 1998.
149. Freed EX. Alcohol and mood: An adapted review. Int J Addict 1978, Р. 400-408.
150. Freeman T. Clinical and theoretical considerations which result from psychotherapeutic intervention in schizophrenia// Psychotherapy of Schizophrenia/ Ed. Chr. Miiller. – Amsterdam – Oxford: Excerpta medica, 1979. – P. 19-29.
151. Gendlin E.T. Subverbal communication and Therapist Expressivity: Trends in Client-Cendered Therapy with Schizophrenics// C.R. Rogers and B. Stevens with contribution from: E.T. Gendlin, J.M. Shein, W.V. Dusen – Person to, person: The problem of being Human. – NY: Pocket books. – 1973 (Copyright 1967 by Real People Press). – P. 117-127.
152. Graeter K. Dementia praecox mit alcoholismus chronicus. – Leipzig, 1909.
153. Gottdiener W.H., Haslam N. The Benefits of Individual Psychotherapy for People Diagnosed with Schizophrenia: a Meta-Analytic Review //  Ethical  Human  Sciences  and  Services – 2002. – № 4(3). – P. 163-187.
154. Horowitz R.I. Psychotherapy and Schizophrenia: The Mirror of Counter transference //Clinical Social Work Journal. – 2002. – Vol. 30. – № 3. – P. 135-244.
155. Karon B.P., Vandenbos G.R. Psychotherapy of Schizophrenia: The Treatment of Choice. – NY: Rowman, Littlefield Publishers, 1999. – 470 p.
156. Kraepelin E. Psychiatrie. 1913.
157. Kress G., Richarz В., Thome A. Symbiosis and Separation in In-Patient Psychtherapy and Patient- Therapy – Case Study with Paintings// Dynamische Psychiatrie. – 1998. – 31. Jahrgang-Heft 1/2. – S. 95-108.
158. Kretschmer E. Korperbau und Charakter. – Berlin: Springer=Verlag, 1921. 224. Lehman A. Vocation rehabilitation in schizophrenia// Schizophrenia Bulletin. – 1995. – 121 (4). – Pp. 645-656.
159. May    field D. Alcohol and affect: Experimental studies. Experimental studies in alcoholism and affective disorders. New York, 1979; P. 99-108.
160. Moran M. Psychosocial Treament Often Missing From Schizophrenia Regimens// Psychiatr. News. – 2005. – Vol. 40. – № 22. – P. 24.
161. Murphy M., Cowan R., Sederer L., Blueprints in Psychiatry. – Massachusetts: Blackwell Publishing, 2004.
162. Muller M. Prognose und Therapie der Geisteskrankheiten. – Stuttgart, 1949.
163. Naumburg M. An introduction to Art Therapy: Studies of the "Free" Art Expression of Behavior Problem Children and Addescents as a Means of Diagnosis and Therapy. NY, London. 1973. – 226 p.
164. Rosen J.N. Direct Analysis. Selected papers. N. Y.: Grune and Stratton, 1953. – 184 p.
165. Roy A, Dejong J, Lamparski D et al. Depression among alcoholics: Relationship to clinical and cerebrospinal fluid variables. Arch Gen Psychiat 1991; 48 (5): 428-36.
166. Ruddy R., Dent-Brown K. Drama therapy for schizophrenia-like illnesses // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2007. – Issue 1.
167. Sadock B.J., Sadock V.A. Kaplan and Sadock" s Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences. Clinical Psychiatry. 10-th Edition. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2007.
168. Schukit M. Alcogol-related Disorders. Comprehensive texbook of psychiatry. – 6th ed./Eds H.I.Kaplan, B.E.Sadock. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995; P. 755-774.
169. Soyka M. Alcoholism and schizophrenia // Addiction 2000 N – 95. – № 11. – P. 1613-1618.
170. Weissman MM, Myeis Ж. Clinacal depression in alcoholism. Amer J Psychiat – 1980; 137: 372-373.
171. Zang H. The role the father in the family therapy of a schizophrenic. // Psychotherapy of Schizophrenia/ Ed. Chr. Miiller. – Amsterdam – Oxford: Excepta medica, 1979. – P. 59-65.

Ссылка для цитирования

Мухаметзянова Г.Р. Краткая история и современное состояние вопроса о клинической психотерапии больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью. Собственный опыт психотерапии. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.