Принцип добровольного информированного согласия в амбулаторной педиатрической практике: проблемы внедрения

Семке В.Я., Стоянова И.Я., Тюлюпо С.В. (Томск)

	Семке Валентин Яковлевич –  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»; –  профессор, доктор медицинских наук, академик Российской академии медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, директор НИИ психического здоровья СО РАМН. E-mail: redo@mail.tomsknet.ru
	Стоянова Ирина Яковлевна –  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»; –  доктор психологических наук, руководитель группы медицинской психологии в НИИ психического здоровья СО РАМН, профессор кафедры психологического консультирования и психотерапии на факультете психологии Томского государственного университета. E-mail: Fiale@yandex.ru           redo@mail.tomsknet.ru
	Тюлюпо Светлана Владимировна –  педиатр, психолог, научный сотрудник отделения профилактической психиатрии учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института психического здоровья (НИИПЗ) Сибирского отделения РАМН, старший преподаватель кафедры генетической и клинической психологии Факультета психологии Томского государственного университета. E-mail: svetdy@mail.ru

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Принцип информированного добровольного согласия (ИДС) законодательно введён в отечественную медицинскую практику уже более десяти лет назад. Его актуализация в отношениях конкретного врача и конкретного пациента – базовое условие эффективности медицинского вмешательства [1; 2] в коллегиальной модели медицинской помощи. Однако исследования показывают, что до сей поры реализация этого принципа в практике имеет скорее декларативный характер [3; 4; 5; 6; 7]. Вопрос о проблематике достижения согласия особенно остро стоит в педиатрии, где партнёром врача является не индивидуальный, а групповой субъект – семья ребёнка [1; 2; 3; 4].

Целью настоящей статьи является рассмотрение узловых обстоятельств, которые, с нашей точки зрения, препятствуют реальному внедрению принципа ИДС в педиатрическую практику. В ней представлены результаты логико-теоретического анализа проблемного поля взаимодействия педиатра и семьи ребёнка с учётом базовых положений концепции ИДС.

По нашему представлению, узловые моменты проблемы определяются спряжением трёх групп обстоятельств. Обстоятельства первого рода обусловлены недостаточной теоретической проработкой базовых дефиниций, обеспечивающих дискурс ИДС. Пустоты и рассогласования теоретических посылок и аргументов начинаются уже на уровне определения феномена. Так, например, в качестве субфеноменов согласия в педиатрии рассматриваются: а) добровольное принятие компетентными родителями курса лечения их ребёнка после предоставления врачом адекватной информации и б) одобрение ребёнком до 15ти лет решения родителей [2, с. 32]. Логика доступа к феномену ИДС нарушается уже в этой части его определения. Рассмотрение процесса здесь очевидным образом начинается с конца – собственно принятия курса лечения ребёнка его родителями. Структура и закономерности самого процесса рассмотрению не подвергаются.

Проблематичным так же представляется определение родительской компетентности как способности принимать решение. [2]. Что есть сама по себе эта способность – остаётся неясным. Попытка использовать – в качестве основания оценки компетентности родителей – положения о социализации ребёнка, в принципе противоречит логике научного познания [8]. Представления об этом феномене ещё более глобальны и обобщены, чем представления о компетентности. При этом взаимосвязь параметров социализации ребёнка со способностью его родителей принимать решения имеет исключительно нелинейный характер. Таким образом, расплывчатость теоретических посылок в изучении феномена ИДС приводит к построению лишь обобщённых утверждений о его сути и функциональной структуре.

Контекст сообщений, посвящённых проблематике ИДС, порождает вопросы и о природе этого феномена и о ключевых способах его актуализации. Рассогласование взглядов специалистов здесь представляется принципиальным. Первичный дискурс рассмотрения этого феномена как взаимодействия и информационного обмена социальных субъектов [1; 2; 6; 8] на уровне организации здравоохранения практически полностью вытесняется дискурсом гражданско-правовой ответственности субъектов согласия [5; 7; 9; 10]. При таких обстоятельствах ориентация реализующего принцип согласия специалиста  на достижение  оптимума взаимодействия, или на получение (в качестве его конкретного результата) гарантированной защиты от наступления гражданско-правовых последствий актуализации риска для здоровья пациента – будет задавать взаимоисключающие тенденции в коммуникативной триаде «Врач – Родитель – Ребёнок-пациент».

Описанные обстоятельства не являются специфичными для амбулаторной педиатрической сети и характерны для отечественной медицинской практики в целом. Закономерно, что результатом изучения того или иного аспекта ИДС с этих позиций становятся заключения, констатирующие, что: «…хорошо информированный пациент сотрудничает с врачом лучше, чем плохо информированный»; «…проблемные зоны во взаимодействии врача и пациента существуют… » и существенны; «… эти проблемные зоны обусловлены не только объективными, но и субъективными причинами» [6]. Низкая эвристическая ценность этих результатов предсказуема и закономерна. При подходе к изучению феномена с несоответствующих его природе методологических позиций взгляду исследователя открываются лишь блики на поверхности предмета, отчуждённые от глубинных механизмов, обеспечивающих его существование.

Вторая проблемная зона в рассмотрении ИДС, по нашему представлению, обусловлена рассогласованием контекста определения его составляющих с контекстом социальных отношений, в которых они эмпирически раскрываются. Так это происходит, например, в определении компетентности родителей через систему конструктов («цели», «мотивы»), традиционно обеспечивающих рассмотрение глубинно-содержательных аспектов личности. С этой точки зрения, определение компетентности родителей, как совокупности их способностей принимать основанные на «рациональных мотивах» решение; приходить в результате решения к «разумным целям» и принимать решения вообще, – создаёт лишь иллюзию такового [2, с. 32].

С психологической точки зрения, здесь многое остаётся неясным. Отсутствуют интегрированные представления о закономерностях эмпирической репрезентации мотивов и целей родителей в поле взаимодействия с врачом. Критерии разумности и рациональности, на которые должен опираться врач, оценивая цели и мотивы родителей, не проработаны.

В итоге остается не ясным, каким образом, не имея на руках развёрнутого заключения медицинского психолога или психотерапевта-аналитика о целях и мотивах, реализуемых родителями, врач вообще может приступать к их информированию. Тем более что время приёма жёстко нормировано. Предъявить родителям информацию, необходимую для принятия ими решения, врач должен наряду с разрешением базовой задачи консультативного приёма – реализацией алгоритма самого медицинского вмешательства и внесением полученных данных и сделанных на их основании заключений в карту индивидуального развития ребёнка.

Соответственно, оценка способности родителей принимать информацию и конструктивно действовать на её основании должна быть произведена в предельно сжатый срок. Таким образом, предлагаемый критерий оценки компетентности родителей оказывается несостоятельным. Попытка восполнения этого дефицита, предпринятая Л. А. Эртель, базируется на основании, принципиально рассогласованном с реалиями педиатрической практики, поскольку субфеномены социального поведения ребёнка, способствующие раскрытию в поле педиатрического сервиса способности родителей принимать решения, не только не систематизированы, но и не описаны [8].

В итоге, решение вопроса о компетентности родителей и доле необходимой для них информации остаётся целиком и полностью на совести врача [2; 4; 5; 7]. И этот вопрос разрешается им в соответствии с собственной компетентностью и функциональным состоянием [11; 12]. Иногда – не вполне рациональными способами.

Дело усугубляется тем, что иллюзорность определения компетентности родителей не позволяет врачу целенаправленно и последовательно определиться с направлением развития собственных компетенций в её диагностике. Видимая простота утверждения о необходимости для врача развития «навыков психологического тестирования, позволяющих как оценить способность пациента к восприятию сложной медицинской информации, так и прогнозировать реакцию пациента на информацию о возможных осложнениях», – весьма проблематична [7, с. 108]. Оно ни в какой мере не освещает вопрос о наиболее эргономичных методах психодиагностики, применимых в контексте оценки врачом компетентности родителей. Так же, как рекомендация о необходимости учёта социального статуса, образовательного уровня и материального положения представителей пациента не приближает врача к ответу на вопрос: как должна измениться квота и содержание информации, предъявляемой родителям, на основании учёта этих факторов [4; 5; 7; 9; 10; 13].

Возложение на врача глобальной ответственности за реализацию принципа ИДС (см. положение: «…пациенту необходимо представить ВСЮ информацию для самостоятельного решения по поводу перспективы медицинского вмешательства и прогноза для своего здоровья и жизни» [7, с. 107]) не способствует развитию инструментария для разрешения этой задачи. Более того, подмена дифференцированных представлений о структуре и закономерностях процесса достижения согласия декларацией обобщённых предписаний и долженствований – становится дополнительным фактором, запускающим механизмы эмоционального выгорания врача. Это, в свою очередь, приводит к критическому снижению его заинтересованности предпринимать какие-либо усилия для реализации идеи ИДС в обстоятельствах нормативного цейтнота [2; 3; 4; 10; 11; 12].

Третья группа обстоятельств сопряжена с игнорированием объективных пространственно-временных характеристик организации амбулаторной педиатрической практики и общих закономерностей восприятия и переработки информации человеком вообще. Специфику взаимосвязи пространства и времени социального взаимодействия Врача, Родителей и Ребёнка-пациента, в частности, задаёт эмоциогенность самого процесса предоставления информации и получения согласия [14]. Тем более что кумуляция аффектов в диаде «Врач – Родители» – процесс двунаправленный. С одной стороны: положение о том, что «…недостоверность или недостаточность информации о медицинской услуге является условием объективного вменения вины медицинским работникам при причинении вреда жизни и здоровью пациента при медицинском вмешательстве» [7, с. 105], при массе неясностей, рассмотренных нами выше, не делает поведение врача более рациональным. Прессинг,   под   которым   он   оказывается,   благодаря   реальной   активности     формулы: «… правильное лечение + отсутствие ИДС = ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, и как следствие угроза гражданско-правовой ответственности в ситуации актуализации риска для жизни и здоровья пациента» [7, с. 110], – создаёт мощную мотивационную сверхдоминанту. Это, в свою очередь,  энергетически обкрадывает поведение врача в процессе информационного обмена с родителями, направленного на оценку и контроль риска медицинского вмешательства.

С другой стороны, в обстоятельствах, значимых для жизни и здоровья ребёнка, родители, подписывающие бланк информированного согласия, вряд ли могут оставаться безразличными к эмоциогенным содержаниям этого документа. Рассмотрим, к примеру, следствия положения, в соответствии с которым: «…ИДС всегда должно содержать фразу: «Я (пациент), информирован в том, что медицинский персонал сделает всё от него зависящее для предотвращения осложнений лечения»». [7, с. 107] (об этом же см. [5]). С точки зрения человека, хоть отчасти сохраняющего способность критически воспринимать информацию, «информированность» в том, что персонал «сделает всё от него зависящее», и уверенность в том что, в случае актуализации прогнозируемого риска, медперсонал действительно сделает хотя бы что-нибудь – представляются принципиально различными вещами. Состояние, переживаемое пациентом при выраженном рассогласовании текста, который ему предлагается подписать и его внутренней установкой по отношению к медперсоналу, хорошо известно. Оно описано как «когнитивный диссонанс» и рассматривается в социальной психологии как один из сильнейших инструментов психологического давления [15]. Насколько согласие, полученное при таких обстоятельствах соответствует идее добровольного?

Игнорирование объективных характеристик пространственно-временной структуры социальной ситуации, в которой происходит информационный обмен между лечащим врачом и родителями ребёнка, закономерно приводит к дезинтеграции этого обмена. Так, зачастую, вопрос о выборе способа предоставления информации родителям (безотносительно их компетентности) сводится к дилемме: должна ли она быть предоставлена письменно или устно [5; 7; 9; 10]. Базовые условия эффективности информационных процессов: направленность, структурированность процессов трансляции и принятия информации; взаимосвязь процессов информационного обмена с контекстом взаимодействия его субъектов; наличие обратной связи между донором и реципиентом информации – оставляются без внимания [16].

Как маркер пренебрежения этими факторами мы находим в пространстве лечебно-профилактических учреждений множество паттернов информации: фрагментированных, противоречивых, направленных в никуда.

Сообщения о правах и обязанностях пациента; о медицинской организации, осуществляющей вмешательство; о режимах доступа к тем или иным формам медицинской помощи на базе конкретного учреждения; об изменениях в графике работы структурных подразделений учреждения – размещены, порой, по всей территории поликлиники. В самом лучшем случае – по периметру окна регистратуры. При исключительной значимости для оптимизации процессов взаимодействия специалистов учреждения и семьи ребёнка-пациента информации этого рода, её поиск и синтез требует от родителей предельной концентрации и избирательности внимания [4; 5; 7].

Одним из наиболее ярких примеров пренебрежения закономерностями восприятия информации человеком является предлагаемая типовая форма ИДС [5, с. 33-35]. Только изложение общих положений занимает около двух с половиной печатных листов убористого текста. Бланки ИДС родителей на реализацию программы вакцинопрофилактики вполне соответствуют предложенному стандарту. Исключение составляют качество бумаги и печати, которые отличаются от эталона значительно более низким качеством, а так же мелкий, уплотнённый шрифт. Учтём, что мать, подписывающая подобный документ, знакомится с его содержанием, будучи вовлеченной в процесс достаточно интенсивного взаимодействия с ребёнком. Она далеко не всегда обладает острым зрением и исключительно редко – навыками скорочтения. При этом и врач, и мать для достижения согласия, как правило, располагают крайне ограниченным временем. Предположение о том, что подавляющее количество подобных бланков подписываются либо не прочитанными, либо не понятыми, в таком случае принимает характер аксиомы (об этом же см. [4]).

Соотнесение таких «мелочей» повседневной жизни детского лечебно-профилактического учреждения амбулаторного профиля с представлениями о гражданско-правовых аспектах ИДС позволяет нам внести коррекцию в положение об ответственности его субъектов в случае наступления неблагоприятных для здоровья ребёнка событий по «…причине недостоверности или недостаточности информации о медицинской услуге…» [7, с. 105]. В таких случаях гражданско-правовую ответственность с лечащим врачом должны в полной мере разделять руководители лечебно-профилактического учреждения. Не лечащий врач, а именно они отвечают за эффективную организацию информационного пространства поликлиники. Хотя скорее, при современном состоянии материально технической базы первичной педиатрической помощи, значительная часть этой ответственности должна быть делегирована более высокому организационному уровню системы здравоохранения.

Становится очевидным, что далеко не все проблемы внедрения ИДС в педиатрическую практику разрешаются с ростом «…уровня правового сознания пациентов и медицинских работников и утверждением типовой формы ИДС» [5, с. 25].

Сегодня ИДС становится ключевым феноменом, выражающим всю сложность процессов взаимодействия врача и родительской семьи в заботе о здоровье ребёнка. Бесплодность попыток внедрить этот принцип в педиатрическую практику посредством ужесточения гражданско-правовой и институциональной регламентации отношений семьи и учреждения детского здравоохранения, очевидна. Реальное воплощение идеи добровольного информированного согласия требует фундаментального преобразования пространственно-временной организации социальных и информационных процессов амбулаторной практики.

Результаты предпринятого нами логико-теоретического анализа дают основания наметить приоритетные задачи, обеспечивающие реализацию принципа согласия, как предпосылки коллегиальной модели отношений врача, пациента и его семьи в детском здравоохранении. Это, во-первых: построение категориального аппарата, адекватного природе ИДС, и последовательное раскрытие взаимосвязей гражданско-правовых, социально-экономических и социально-психологических факторов, как основания его структурно-функциональной организации. Во-вторых: изучение и систематизации вариативных контекстов, в которых в повседневности поликлинической педиатрической практики раскрываются факторы, определяющие эффективность взаимодействия трёх её микросоциальных субъектов: лечебного учреждения, родительско-детской диады и семьи ребёнка. В-третьих: выявление путей и возможностей принципиального преобразования её (практики) пространственно-временной и информационной организации.

С нашей точки зрения, возможности внедрения принципа ИДС возрастают с реализацией идеи межведомственной интеграции государственных служб, имеющих отношение к здоровью и благополучию подрастающего поколения, с негосударственными профессиональными и благотворительными организациями [17]. Этот шаг позволит создать открытое культурное пространство, вхождение в которое приведёт к возрастанию компетентности каждого из субъектов социальных процессов, разворачивающихся в пространстве педиатрического сервиса: медицинского работника любого уровня, ребёнка, родителей, семьи в целом.

Литература

1. Эртель Л.А. Отличительные особенности информированного согласия пациента в клинической педиатрии // Медицинская помощь. – 2006. – № 6. – С. 48-49.
2. Эртель Л.А., Седова Н.Н. Отношение родителей к практике информированного согласия в педиатрии //  Социология медицины. – 2004. – № 1. – С. 31-39.
3. Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Гусева И.В. Реализация прав пациентов-детей по данным опроса врачей и родителей в амбулаторно-поликлинических условиях // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2007. – № 12(3-4). – С. 139-140.
4. Абросимова М.Ю., Садыков М.М. Проблемы реализации принципа автономии пациента в амбулаторной педиатрической практике // Вопросы современной педиатрии. – 2007. – № 6(4). – С. 7-11.
5. Лакунин К.Ю., Шиляев Д.Р., Фатеев С.А., Сальникова С.В. Разработка типовой формы информированного добровольного согласия пациента при оказании медицинской помощи // Здравоохранение. – 2008. – № 6. – С. 25-35.
6. Воробьёв А.А., Деларю В.В., Куцепалов А.В. Влияние информированности пациента на структурирование взаимоотношений в системе врач-пациент // Социология медицины.  – 2004. – № 1. – С. 39-45.
7. Александрова О.Ю., Вольская Е.А., Базаров С.Б. Проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие при медицинском вмешательстве // ГлавВрач. – 2008. – № 1. – С. 105-110.
8. Эртель Л.А. Проблема информированного согласия в педиатрической практике // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2008. – № 2. – С. 124-126.
9. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н. Проблемы информированности и получения информированного добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства пациентам из уязвимых групп населения // ГлавВрач. – 2008. – № 2. – С. 79-84.
10. Александрова О.Ю., Лебединец О.Н., Базаров С.Б. Две стратегии информирования пациента и получения добровольного согласия при осуществлении медицинского вмешательства // ГлавВрач. – 2008. – № 8. – С. 71-75.
11. Дубовый Л.М., Константинова Т.В. Связь коммуникативного взаимодействия в диаде «врач-больной» с социально-психологическими качествами личности врача // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2006. – № 3. – С. 56-61.
12. Никольская И.М., Маргошина И.Ю. Особенности личности и психофизического состояния врачей в контексте взаимодействия с пациентами // Практическая медицина. – 2009. – № 38(6). – С. 51-55.
13. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Значение уровня образования и места жительства пациента в построении его правозаконных отношений с врачом муниципального лечебного учреждения // Социология медицины. – 2009. – № 1. – С. 27-29.
14. Жура В.В. Эмоциогенность общения «врач–пациент» как коммуникативная проблема устного медицинского дискурса // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. – 2008. – № 50. – С. 38-44.
15. Фестингер Л. Теория когнитивного диссонанса. – М.: Ювента, 1999. –214 с.
16. Винер Н. Кибернетика и общество. – Москва: Изд-во иностранной литературы, 1958. – 250 с.
17. Семке В.Я. Психическое здоровье подрастающего поколения как показатель социального благополучия общества // Сиб. вестн. психиатрии и наркологии. – 2004. – № 33(3). – С. 7-12.

Ссылка для цитирования

Семке В.Я., Стоянова И.Я., Тюлюпо С.В. Принцип добровольного информированного согласия в амбулаторной педиатрической практике: проблемы внедрения. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2012. N 1. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.