Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 в„– 2(13)
2012 в„– 1(12)
2011 в„– 6(11)
2011 в„– 5(10)
2011 в„– 4(9)
2011 в„– 3(8)
2011 в„– 2(7)
2011 в„– 1(6)
2010 в„– 4(5)
2010 в„– 3(4)
2010 в„– 2(3)
2010 в„– 1(2)
2009 в„– 1(1)

ОПЫТ КЛИНИКО-ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНОГО ПОДХОДА
(научно-философское эссе)

Волков П.В. (Москва)

 

 

Волков Павел Валерьевич

–  психиатр, психотерапевт, дипломированный практический психолог. На пенсии.

E-mail: mirvolkova@yandex.ru

 

Аннотация. Клинико-экзистенциальный подход – это, вытекающий из практики, мой ответ на фундаментальный вопрос Карла Роджерса: какие условия необходимо создать, чтобы пациент мог измениться в сторону исцеления. Как минимум для этого должны присутствовать: клиент-центрированность, интегративность и использование глубинно-интуитивного ресурса. Делюсь своим опытом в этом направлении.

Ключевые слова: Клиент-центрированность, интегративность, характерология, индивидуализация, интеллектуально-духовные ресурсы.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Данный подход не был создан целенаправленно-уверенным усилием ума. Он вырастал вместе со мной: тихо, незаметно и неожиданно. Только оглядываясь назад и внимательно соединяя все точки пройденных поисков, сомнений и находок, я могу разглядеть траекторию пути. Лучше и точнее всего характер этого движения проясняется метафорой. Без компаса я обнаружил себя на затянутой туманом болотистой местности. Стоять нельзя – увязнешь, но как, куда идти? Лишь осторожно нащупывая кочку и проверяя ногой её надёжность, пытаясь отличить её на ощупь от ненадёжных – только таким образом и возможно сделать шаг. Я понимал, что эта зыбкая территория большая и идти далеко. Страшнее всего становилось в тот момент, когда нужно делать выбор, а затем, уже со всей решительностью – очередной шаг. И идёшь уже не так, как хочешь и знаешь, а так, как расположены надёжные кочки. В конце концов, я добрался до твёрдой местности, и только теперь мне хочется нарушить молчание и рассказать о результатах.

Сквозь «джунгли» школ и направлений

С началом перестройки миссионеры от психотерапии со всех уголков Запада, в особенности потомки дядюшки Сэма, хлынули в Россию, где им были искренне рады и ловили каждое их слово. Я был молод, и мне хотелось пройти через все основные школы психотерапии, поучиться у их представителей. Я встретился с прекрасными людьми, знавшими и умевшими больше, чем я, но нигде не увидел клиент-центрированности.

Общее правило клиент-центрированности: с каждым пациентом психотерапевт находится в совместном поиске уникальной и подходящей именно для этого пациента терапии. Здесь ресурсы пациента, его усилия и ценности внутреннего мира не менее важны, чем ресурсы и теоретическая ориентация психотерапевта.

Общее правило не клиент-центрированности: пациенты приходят удивительно разными, а выходят от представителей определённой школы в чём-то одинаковыми. Зная школу, можно заранее предугадать, что будет происходить на психотерапевтической сессии, в каком направлении пациента поведут, какими способами будут помогать.

В статье я избегаю слова «клиент» как по причине его банно-парикмахерской отдушки, так и по причине ассоциативной связанности с рыночными отношениями. Ведь психотерапевтическая помощь, как я её понимаю, хоть и оказывается за деньги, внутри себя является искренней и душевно-чистой, несовместимой с понятиями товара, сервисной услуги. Пациент, как следует из перевода, есть человек, претерпевающий страдание. А кто из нас не такой, хотя бы по временам?

Я позволю себе рассказывать о разных направлениях в психотерапии предельно свободно: с размышляющей иронией, и при этом серьёзно и с благодарностью. Без этого рассказа не будет понятно, как я пришёл к клинико-экзистенциальному подходу.

Психоаналитическое направление

Двери открываются, и мы входим в психоаналитическую гостиную… Первый раз в жизни я попал на взаимную супервизию продвинутых психоаналитиков. Мне редко доводилось видеть такое количество интеллектуалов на один квадратный метр. Люди были мне симпатичны, но их манера мышления несколько обескураживала. Они разбирали случаи из практики как шахматные партии, и что меня удивило – им не нужен был пациент, чтобы спросить, уточнить, проверить свои гипотезы. Проверкой являлось согласие сообщества. Они были ортодоксальны в своей герметичной концептуальности, прямолинейно верны краеугольным идеям Зигмунда Фрейда, и в то же время, мыслили удивительно гибко. Шарм психоаналитических систем состоит в том, что ничто там не понимается кратчайшим путём. «Они чаруют тонкой змеиной гибкостью своих ходов-рассуждений, шарадами-расшифровками, густотой символических преломлений, сложностью и вылепленностью логических арабесок, многоярусностью конструкций» (Волков, 1994).

Меня приняли в сообщество, объяснив, что психоаналитиком можно стать только через клиентский опыт, а путь клиента в ортодоксальном психоанализе весьма предсказуем. Надлежит лежать на кушетке, говорить всё, что приходит в голову, относиться к своим снам, как к ребусам, и утерять наивную веру в то, что хоть что-то можно сделать случайно. Тебе объяснят, что с отцом-основателем спорить нельзя, так как любой спор является уступкой проделкам бессознательного. Ты узнаешь, как много в людях секса (он даже там, где его нет), и что всё совсем не такое, каким оно кажется. Если же тебе вдруг захочется прекратить сеансы, то это бегство от истины, а стало быть, нужно обязательно на сеанс придти и прилично раскошелиться, так как это поможет тебе лучше работать. А если ты до сих пор верил в Бога – то ты скучал по папе, и пора самому становится папой и привыкать к мысли: что бы ты ни делал – сын будет бессознательно бояться, что ты его кастрируешь, а дочка будет завидовать сыну. Искать истину не нужно, так как она уже найдена. А что нужно? Нужно выздоравливать, лучше не сразу, а года за два-три. Я мог бы продолжать в этом несколько юмористическом духе и дальше, но только я не чувствовал, что это было хоть немного смешным для самих психоаналитиков.

Парадокс психоаналитической практики заключается в том, что объявляется принцип ненавязывания. Терапевт сидит в своём кресле так, чтобы пациент его не видел и не очень слышал, так как в основном он молчит. Однако через ряд инсайтов пациент приходит самостоятельно именно к тем открытиям о себе, которые уже были до того в голове у психоаналитика. «Дикий» психоанализ авторитарно и прямолинейно заставляет клиента верить в психоаналитические положения, а при утончённом психоанализе пациент за несколько лет должен догадаться обо всём сам.

Конечно, модернизированный психоанализ вбирает в себя многое из того, чего в нём не было изначально, но он оставляет интерпретативное мышление, без которого считать психоанализ психоанализом уже трудно. Суть его в том, что пациент почти всегда неправильно понимает своё состояние, на самом деле с ним происходит нечто совсем другое, о чём он никогда не догадается, если не обучится шифрам декодировки. Гуманистический психоанализ может отойти от догматизма первоначальной матрицы, но избавившись от интерпретативного мышления, он избавится от самого себя. Как реакция на это обстоятельство и стали рождаться подходы, в которых интерпретация почти запрещена, так как пациент знает про себя всё и за ним последнее слово, только ему нужно немножко помочь. Именно такие подходы я и начал искать после увлечения психоанализом. И нашёл их у Фрица Пёрлза, Карла Роджерса, Ролло Мэя и др.

Когда же я дал себе труд самостоятельно вчитаться в работы З. Фрейда, то обнаружил, что он больше типичных представлений о нём. В своих научных размышлениях, в масштабе и объёме вопросов, которые он ставил, он был шире своих концептуальных ответов. Фрейд больше фрейдизма.

Бихевиоральный подход

От представителей этой школы я узнал, что всё, что есть в человеке – это результат научения. Человека можно скроить по заданному лекалу, так как его природа податлива. Внутренний мир не отменяется, но поскольку этот мир неосязаем и его роль малозначима, то им можно пренебречь. Стимул и реакция – вот, что главное, их можно наблюдать и управлять ими. Человек – это архив реакций на определённые стимулы, и в этом смысле он мало отличается от морской свинки, что позволяет успешно переносить на людей результаты лабораторных экспериментов.

Но несмотря на весь этот позитивистско-прагматический редукционизм, а может и благодаря ему, бихевиоризм оказался влиятельной силой в психотерапии. Он, не плутая в дебрях интроспекции, уверенно изменял поведение людей в сторону освобождения от симптомов. Про пациента бихевиорального терапевта заранее известно, что разговаривать с ним будут мало, но к нему будут применяться разные техники и тренировки, вырабатывающие желательное поведение и устраняющие нежелательное. Иногда эти техники работают там, где безуспешно перепробованы все утончённо-интеллектуальные способы помощи, а иногда могут вредить.

Живо вспоминаю застенчивого юношу, лечившегося у бихевиорального терапевта, который гарантировал ему, что его застенчивость иссякнет, когда он в трёхсотый раз спросит у случайного прохожего: «А где здесь продаются обезьяны?» Раз пять он отважился, а на шестом сломался, так как реакция людей была неодобрительной, и от этого его застенчивость только усиливалась – ведь в её основе лежала вера в свою неполноценность и неверие в то, что он может быть интересен людям. Эти его мысли-убеждения и нуждались в проработке. Не случайно, что с развитием психотерапии бихевиоральная терапия объединилась с когнитивной в единую линию. Казалось бы, о клиент-центированности в бихевиоризме нет и речи, так как внутренний мир пациента вынесен за скобки,  и он просто выполняет инструкции, но не так всё однозначно – о чём дальше.

Когнитивная терапия

Важным элементом в формировании моего подхода явилась когнитивная психотерапия. Когнитивная сфера – это не только сами мысли, но и наши установки, убеждения, манера мышления, наши ожидания, фантазии и т.д., то есть всё, что определяет наше отношение к реальности и её оценку. А. Бек и А. Эллис обращали внимание не на глубинные бессознательные процессы, а на то, как в нашей психике формируются представления о реальности, ибо в соответствии с этими представлениями живут наши эмоции и строится наше поведение.

Когнитивный подход чётко структурирован: в зависимости от разных расстройств он выделяет мишени своего воздействия (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979. – С. 167-208). Например, в депрессии работа идёт с мыслями об утрате смысла жизни, своей ценности, благожелательности мира и, что самое страшное, надежды и веры в будущее. Разнообразие этих мишеней варьирует от мировоззренческих установок до мимолётных автоматических мыслей. В этой школе была зафиксирована особая реальность – автоматические мысли. Это коварный укол когнитивной иголочкой, получение быстротечной телеграммы, которые человек не замечает, но душевное состояние при этом радикально меняется. Если же пациенту известно об их существовании, то у него есть возможность сразу после изменения состояния отследить и поймать автоматическую мысль, и сделать её предметом работы в сотрудничестве с психотерапевтом.

В целом, когнитивная терапия, актуализирует ресурс разумности, вдумчивости, внятного мышления. В этом направлении есть учёт особенностей пациента, то есть известная клиент-центрированность. И всё-таки специалист этой школы метод-центричен, он весьма предсказуем в том, как будет работать с пациентом. Терапевт вместе с пациентом будут разбираться, где пациент следует тирании долженствования, а где он произвольно и сверхобобщённо трактует факты, или будет обсуждаться его склонность к чёрно-белому мышлению. Дезадаптивные когнитивные структуры трансформируются в адаптивные с последующим поведенческим закреплением новых, здоровых моделей поведения. На протяжении всего этого пути с пациентом ищут разумное взаимопонимание через обращение к его рациональному мышлению.

Данный вид терапии является весьма уважаемым, его эффективность статистически доказана, и по завершении терапии достигается не только исчезновение симптомов, но и оптимизируется процесс мышления пациента, что остаётся с ним на всю жизнь и служит профилактикой. Многие когнитивные психотерапевты, чувствуя ограничения своей метод-центрированности, тянутся к интегративной связке с другими методами.

Нейролингвистическое программирование

НЛП в России 80-90-х годов приобрело характер почти массовой психической эпидемии. И вот что удивительно: ей подвержены были люди с весьма рациональным складом ума, смеявшиеся над клиентами Чумака и Кашпировского. Их вера носила рационалистический характер,  они считали, что у человека есть все ресурсы для решения любой проблемы – только нужно нажимать на правильные кнопки психики для получения нужного практического результата. С деятельным энтузиазмом они полагали, что НЛП открыло эти кнопки.

За техниками НЛП стоит своеобразное мироощущение. В пресуппозициях (исходных положениях) Р. Бэндлера проступает позитивное, бодро-оптимистичное отношение к жизни, из которого изъяты трагедия, страдания, неразрешимые экзистенциальные вопросы. Это прагматическая духовность, столь свойственная современной Америке. Духовные установки Р. Бэндлера и Д. Гриндера (Бэндлер, Гриндер, 1992) отражаются, например, в следующих положениях: в основе любого поведения лежит глубинное позитивное намерение; поведение человека может быть дурным, но ценность самого человека непререкаема; нет неудач – они только подсказки, которыми нужно воспользоваться и т.д.

Это направление, помимо психологии, стало активно использоваться в бизнесе и политике, то есть там, где нужно добиваться желаемого результата. Вспоминаю предвыборную кампанию того времени: на плакате в сияющей белизной рубашке, на фоне берёзовой рощи стоит Борис Николаевич и вглядывается в даль прозорливо-пророческим взглядом. На плакате надпись: «Выбирай сердцем!» Полагаю, что над этим плакатом трудились люди, хорошо знакомые с техниками НЛП и российской ментальностью. Прошло время, и волна увлечения НЛП спала, но место в психотерапии и в жизни для него осталось. Демократические времена исключают авторитарно-командный стиль влияния и руководства, но борьба за власть над человеком продолжается в скрытых формах – и техники НЛП здесь весьма эффективны.

Вспоминается случай: один мой знакомый НЛП-мастер, учившийся у Р. Бэндлера, описал технику завоевания брошенной девушки, которая настолько погружена в мысли о бывшем возлюбленном, что, в сущности, недоступна больше ни для кого. Инструкция звучала примерно так. Нужно стать для этой девушки собеседником, с которым она сможет свободно обсуждать достоинства любимого, погружаясь в разговоры о нём – и тогда с ней будет установлен контакт. На следующем этапе она сама захочет, так как жизнь продолжается, пройти сквозь грусть потери – в этом ей надо помочь. Она испытает облегчение, и это приятное чувство будет теперь ассоциироваться с участливым помощником, оказавшимся рядом в этот сложный период, ему же и достанется её благодарность. После этого девушка невольно окажется одинокой – и вот тогда её любовь к бывшему партнёру с неизбежностью перейдёт на всепонимающего друга. А дальше, согласно его инструкции, есть три варианта: жениться на ней; воспользоваться ситуацией по своему усмотрению; довести до самоубийства.

Но среди увлечённых НЛП я также видел много самоотверженно-хороших людей, стремящихся с максимальной эффективностью помочь другим, и потому не жалевших сил на изучение техник.

Всё, что происходило тогда на сеансах, было довольно предсказуемо и в терминах НЛП выглядело примерно так. Терапевт присоединялся к пациенту, а затем вёл его за собой. Происходила оптимизация речи пациента: предлагалось не употреблять частицу «не» и все свои цели формулировать только позитивными словами. Строго следили за модальностями: если пациент жаловался, что ему тяжело, то проблему не рассматривали и не выслушивали, а «взвешивали» или делали с ней что-то иное, но в кинестетической модальности. Пациенту внимательно смотрели в глаза, но не как в зеркало души, а в поисках ведущей репрезентативной системы. Частенько применялся шестишаговый рефрейминг, в процессе которого творческая часть пациента решала проблемы лучше любого помощника со стороны. Часть позитивных изменений закреплялось «на якорь». И всё заканчивалось экологической проверкой.

Подводя итоги, могу сказать, что я извлёк для себя из НЛП много полезного. Чрезвычайно ценным для меня оказалось представление об устройстве симптома, что помогает целительно вмешиваться на том этапе, где у пациента ещё есть частичный контроль над симптомом, или этот контроль создавать. В НЛП очень много здравых вещей, как-то: не ходить невротическими кругами, а искать новые решения; разделять сложную задачу на небольшие решаемые отрезки; использовать паттерны убеждения человека не через конфронтацию, а через согласие с ним и т.д. Да и как же не быть ценному в НЛП! Ведь Р. Бэндлер и Д. Гриндер – люди нетривиальные, решившиеся на дерзкую задачу: обобщить и взять всё лучшее у Ф. Пёрлза, В. Сатир и М. Эриксона. Но взять это можно лишь в виде техник или изящно-прагматических принципов, так как невозможно перенять личные дары этих психотерапевтов и их целительную индивидуальность. Конечно же, в случае со сложными пациентами, там, где изменения должны быть глубинными, одними техниками не поможешь. Нужен личностный Смысл.

Гештальт-терапия

Моё знакомство с гештальт-терапией произошло самым неожиданным образом. Один мой знакомый, весьма толковый психотерапевт, пригласил меня на свою сессию. То, что я увидел, не умещалось в моё представление о нормальности: пациент сидел и разговаривал с пустым стулом, стоявшим напротив него. Он беседовал с мамой, которой было тридцать лет, а ему всего лишь семь. Когда же он пересел и заговорил от лица мамы, то я подумал, что присутствую на каком-то сумасшествии. Мой знакомый успокоил меня, что мы тут все более или менее нормальные. И я понял, какой замечательной является гештальт-терапия, так как вместо интеллектуального пережёвывания своих страхов, чувств и потребностей человек их проживает. Стоит чуть пообвыкнуться – и техника пустого стула перестаёт казаться экзотической. При этом психотерапевт режиссирует лишь процесс, а не пациента, который сам решает из эмоций, происходящих в нём «здесь и теперь», что и как он будет говорить.

Я был восхищён простотой и эффективностью этой техники, но в то же время мне стало понятно, что ждёт пациентов, какими бы разными они не были, в гештальт-терапии. Под руководством терапевта пациент разобьёт себя на субличности, а затем от лица субличностей проведёт многостороннее совещание для того, чтобы придти к большей целостности.

Клиническая школа

По первому образованию я врач-психиатр, и очень это ценю. Настолько, что не могу представить, как без психиатрических знаний можно помогать людям, недаром и психологи проходят курс клинической психологии. В психиатрии я встретился с очень интересными людьми: с неудачливыми мистиками, магами и шаманами – психотическими больными; и удивительными знатоками своего дела – психиатрами-клиницистами. До сих пор живы воспоминания о том, как, обучаясь в Московской областной психиатрической больнице, я впервые присутствовал на клинических разборах. Консультант, поговорив минут 30 с пациентом, в основном задавая последнему вопросы, потом спрашивал меня о том, что же я увидел – в ответ я не мог сказать ничего особенно содержательного. А он вдруг, без подготовки, в уже гармонично-законченном виде диктовал диагностическое заключение. Я искренне удивлялся тому, как много он мог увидеть и понять в пациенте, какое мастерство наблюдения и обобщения проявить. Его заключения воспринимались мной как область высокого искусства. Почти невероятной казалась виртуозная диагностика слепого профессора Марка Исидоровича Рыбальского, позволявшая ему лучше других разбираться в состоянии больных. Правда, всё это диагностическое богатство нередко заканчивалось рекомендацией тех же препаратов, которые до этого уже назначил палатный доктор. Однако для понимания психотических людей, и в дальнейшем для их психотерапии – это диагностическое умение было бесценным. Невозможно было не захотеть этому научиться!

Клинический подход – это не просто работа с тяжёлыми (клиническими) случаями, это работа в духе классического медицинского подхода, идущего от Гиппократа. Основным столпом здесь является положение, что лечит сама природа, а врач лишь помогает ей это делать совершенней. «Не вреди» – не только деонтологический принцип, это – наставление не вредить целительной работе Природы. Воистину удивительно, что человек (врач) является творением природы, а при этом может подправлять её саму – своего творца.

Основная задача врача – вглядеться в клиническую картину и в ней «найти все подсказки и указания для своих действий» (Консторум, 1959). Необыкновенно важен дифференциальный диагноз, так как от его точности зависит очень многое. Нет никакой универсальности, на всё есть свои показания и противопоказания. Тонкому клиницисту с опытом трудно слушаться справочника, а не следить за тем, как действует конкретная природа пациента, выявляя себя в клинической картине. И конечно же, важна нозология, отказ от нозологии – это, как отмечал ещё Э. Крепелин (Крепелин, 1923), отказ различать сущность и явление в наблюдаемых феноменах.

Часто психологи критикуют клиницизм, называя его медицинской моделью, за то, что он имеет дело только с болезнью, а не с личностью человека, и занимается лишь восстановлением повреждённых функций. Да, так нередко бывает, но только в случаях ограниченного, грубоватого клиницизма. Истинный врач всегда думает о профилактике и качестве жизни пациента. В этом случае мишенью помощи является не болезнь, а больной человек, который всегда страдает конкретно и по-своему. Иногда клиническую психиатрию критикуют за то, что она помогала тоталитарному режиму избавляться от диссидентов, но причина в этом режиме и в человеческой слабости психиатров, а не в имманентной порочности клинического подхода. Почти все люди, когда серьёзно чем-то встревожены и беспокоятся о своём психическом состоянии или о состоянии своих близких, обращаются за помощью к опытному клиницисту.

В наши дни классическому клиницизму с его обращённостью к конкретному пациенту трудно выживать. Почти повсеместная стандартизация помогает плохим врачам быть лучше, а хороших лишает самого главного в них – умения и желания по-умному, индивидуально подойти к каждому случаю.

С клинической психотерапией я познакомился благодаря Марку Евгеньевичу Бурно, который  ввёл  меня  в  мир  пограничной  психиатрии  и многому научил (Бурно, 2009. – C. 13-159). От него я узнал, что клинический подход помогает понять не только больных людей, но и здоровых. Когда я осваивал такие клинические понятия как схизис, аутистичность, деперсонализация и т.д., то осваивать приходилось не только их определения, а умение видеть и чувствовать те психические феномены, которые эти слова обозначают. Это был настоящий праздник, мне открывалась новая реальность, которую сам я раньше не замечал, мир засверкал новыми гранями. Я очень благодарен за фундаментальное умение разговаривать-встречаться с пациентом, чувствуя своей душой непосредственно его душу, и лишь потом (или параллельно с этим) осмыслять эту встречу в научных категориях.

Более же всего я благодарен Марку Евгеньевичу за ТТС (Бурно, 1989). Вот уже более двадцати лет я продолжаю обучаться этому методу и использую его в своей практике. В ТТС только внешне всё кажется очень простым. Люди сели за стол, попили чай, посмотрели слайды, поговорили – и вроде бы ничего особенного не произошло. Всё главное   внутри: в душе благодаря психотерапевту происходит громадная работа осознания себя в мире среди других людей. И какой бы свободный по форме характер эти разговоры ни носили, они отталкиваются, как от фундамента, от знаний о характерах и болезненных расстройствах. В изучении характеров звучит не сухо-академическая нота, а наполненность живой жизнью всех участников и психотерапевта. Здесь нет сложной техники ведения группы, но быть живым, передавать это пациентам, дышать характерологией, видеть её во всём, даже в придорожных цветах – вот что тут главное. У меня родился свой клинико-экзистенциальный вариант ТТС, но эта тема требует отдельной статьи в будущем.

По Марку Евгеньевичу Бурно клиническая школа неотделима от естественно-научного материализма и от основного вопроса философии по Ф. Энгельсу – вопроса о первичности сознания или бытия, духа или материи (Бурно, 2011). Многие исследователи считают, что это путь назад – к Энгельсу, но ведь развитие психотерапии не линейный, а органический процесс, и потому, думаю, что возможно сказать иначе: это путь вперёд – к Энгельсу. Марк Евгеньевич перевёл основной вопрос философии в характерологическую плоскость разделения реалистического и аутистического мироощущения. Это оказалось выразительно-креативным и дало возможность по-новому понять многие жизненные, и даже житейские вопросы.

Одним из путей дальнейшего развития этого направления, с моей точки зрения, является включение в себя других школ. Заново, свежим взглядом, перечитав свои работы (Волков, 1992, 1993, 1994) и руководство (Волков, 2001, 2004), я понял, что это было именно тем, что я бессознательно делал и искал. В сущности, клиницистом могут быть использованы элементы всех других направлений на благо пациенту при соблюдении главнейшего условия: они должны быть согласованы с клинической картиной. Вероятно, что с когнитивным подходом сотрудничество будет особенно дружественным. Клиницист может обращать внимание на самые тонкие духовные проявления в человеке, и в этом его созвучие с экзистенциально-гуманистическим направлением.

Связь клиницизма и экзистенциально-гуманистической традиции можно выразить следующим образом. Предположим, что синтонный человек ищет свой путь к Богу (что не типично, но возможно), тогда и в этом поиске, до самых нюансировано-неповторимых экзистенциальных выборов, синтонный остаётся синтонным. В случае если через эти выборы он как бы отказывается от своей природы, то сами форма и содержание этого отказа будут всё равно синтонными, и реакция организма на этот отказ тоже будет синтонной, со всеми последствиями. Например, трудно представить синтонного человека счастливым одиноким монахом, преданным аскетическому подвигу. Эти проявления характера в духовной сфере есть наитончайшая дегустация характерологии.

Именно здесь характерологическая  школа М.Е. Бурно внесла существенный вклад, у Кречмера (Кречмер, 1995) это есть, но начально и контурно, у Ганнушкина (Ганнушкин, 1998) – почти нет. Также креативные возможности клинического подхода реализуются в изучении общественной жизни и культуры, что выразительно отражено в работах Г.Ю. Канарша (Канарш, 2011) и В.П. Руднева (Руднев, 2009).

Гуманистическая психотерапия

Здесь я сосредоточусь на одном психотерапевте – Карле Роджерсе. В своё время он приезжал в Москву, делился опытом, проводил группы. На одной из них участник спросил его: «Как Вы собираетесь в одной группе работать с пациентами, у которых такая разная нозология?» На что Роджерс ответил: «Как с людьми!» От неожиданного ответа возникла благоговейная тишина. И всё же я думаю, что этот прекрасный ответ был не точным. В этом я не до конца поверил Роджерсу. Ведь, действительно, у людей разная нозология, и невозможно психотерапевтически работать с человеком, особенно длительное время, не учитывая его клинических и характерологических особенностей. Через некоторое время, к своей радости, я прочитал в одной из статей Роджерса о том, что к невротику нужно идти через его защиты, к параноику – через параноидальные щиты, а к шизофренику – через его запутанность.

И всё же, насколько я понимаю, Роджерс не вдавался в нюансы клинических различий. Именно поэтому он и был великим представителем гуманистического направления. Для себя же я извлёк урок: клиническое и гуманистическое направления взаимодополняют друг друга. Клиницист интуитивно работает с пациентом как с человеком, а гуманист интуитивно учитывает клинические особенности. Но интуитивно – это значит с ошибками, не до конца продуманно, как получается.

Карл Роджерс произвёл стратегические изменения в первоосновах психотерапевтического процесса. Во-первых, он перенёс акцент с вопроса «как нам помогать пациенту?» на вопрос «какие условия создать для пациента, чтобы он сам себе мог помочь?» (Rogers, 1951). Во-вторых, он полагал, что сами эти условия (эмпатия, конгруэнтность, безусловное позитивное отношение к пациенту) зависят от личности психотерапевта, а не от применяемых им техник и полученного образования. В-третьих, и это, пожалуй, главное – он реализовал вышеозначенные положения в своей психотерапевтической практике. Благодаря Карлу Роджерсу психотерапевты научились работать с пациентом совсем иначе, чем в психоанализе и бихевиоризме. Они стали воздерживаться от интерпретаций, возвращая с помощью особенного искусства пациенту его же собственные мысли и чувства, помогая ему самому прояснять свои переживания, находить для них нужные слова. Роджерсу была свойственна недирективная мягкость, он не раздавал готовые советы, но своей верой в пациента помогал ему принимать самостоятельные решения. Я полагаю, что Карл Роджерс, как и другие лучшие гуманистические психотерапевты, был не добреньким конфетно-благодушным дяденькой, а сильным человеком, пробуждающим в пациентах их собственную силу.

В какой-то момент я осознал, что и Роджерс не до конца клиент-центрирован. Подтверждение своим сомнениям я нашёл в глубоких работах В.М. Розина. Вадим Маркович, кропотливо исследуя сессию Карла Роджерса с пациенткой по имени Джен, заметил, что тот переинтерпретирует её переживания в нужном ему направлении, возможно, незаметно для самого себя. В конце сеанса Джен заговорила языком К. Роджерса, структурируя свои переживания по его невольным подсказкам, используя представления из его концепции (Розин, 2004. – C. 194-195).

В Интернете на сайте YouTube можно увидеть работу К. Роджерса с пациенткой по имени Глория. До начала сессии К. Роджерс обозначил эластичные, полупрозрачные клеточки своей концепции в духе его знаменитых условий «если – то», затем провёл психотерапевтический разговор с Глорией, а по завершении сессии подвёл итог, где объяснил, как их совместная работа с Глорией заполнила клеточки концепции, с которых всё и началось. Но сквозь всю эту достаточно очевидную концептуальность в работе Карла Роджерса с Глорией видится много живого и клиент-центрированного. На протяжении всей сессии он помогал Глории быть собой, между ними возник живой контакт в духе «Я – Ты» отношений, благодаря его эмпатичности они оба поняли, что проблема лежала глубже заявленной жалобы. К. Роджерс сделал ровно то, что обещал: он создал благоприятную атмосферу для того, чтобы у пациентки могли произойти позитивные изменения.

Клиент-центрированность, как я её понимаю, не является метод-центрированностью: никогда наперёд не знаешь, что будет и что не будет происходить в данной психотерапевтической сессии. В случае  К. Роджерса ясно, что  в его работе не будет гештальт-техник, гипноза, бихевиоральной проработки. Карл Роджерс разрабатывал клиент-центрированную психотерапию, но отсутствие интегративности в его подходе сужало объём клиент-центрированности: всё ограничивалось возможностями беседы. Но оказалось, что с некоторыми пациентами и беседовать нужно иначе. В этой связи вспоминается весёлое провокативное «издевательство» Фрэнка Фарелли.

Экзистенциальное направление

Жан-Поль Сартр всегда удивлял меня своей радикальностью. Он полагал, что существование предшествует сущности. Человек брошен в существование без сущности. Человек – это возможность свободно творить себя. Оборотной стороной этой свободы является абсолютная ответственность: невозможно сослаться на культуру, которая нас выпестовала; родителей, которые нас воспитывали; язык, который структурирует наше мышление. Конечно, люди склонны идентифицировать себя с чем-то, но по Сартру – это заблуждение, «дурная вера».

Подлинно существующий человек ни с чем себя не отождествляет, кроме тех выборов, которые он делает сам, и о которых он узнаёт не по своим намерениям, а по конкретным поступкам. Человек – это поступок. Но выбор труден и страшен, так как является убийцей всех остальных возможностей и его последствия невозможно просчитать. Становится понятным парадоксальное высказывание Сартра: «Мы никогда не были так свободны, как во времена немецкой оккупации». В тот период французы были обречены делать выбор: подчиняться или бороться – значит всегда жить в модусе свободы. Весь этот радикализм был уместен в военные времена, он поднимал людей на действия. Он оказался уместным и в психотерапии. В экзистенциальном направлении человеку предлагают ощущать себя не жертвой, а свободным и ответственным автором собственной жизни. Это прекрасно, но ведь не каждый и не всегда так может.

В этой связи мне вспоминается психотерапевтический случай. К экзистенциальному психотерапевту обратилась женщина с жалобами на то, что ей очень не везёт в жизни: то не так и это не так – всё не так. Она очень боялась, что не справится с жизнью, если срочно в её руки не свалится удача. На эти сетования экзистенциалист совершенно искренне отозвался: «За всю свою жизнь, во всех её деталях, ответственны только Вы. Поэтому бессмысленно плакать и жаловаться, примите свою ответственность – и впредь совершайте лучшие выборы! В важных решениях Вы одиноки, никто Вам в этом не поможет, но Вы можете это со мной обсуждать». Пациентка впала в депрессию. Позднее я её спросил о том, что же она хотела на самом деле. Выяснилось, что она хотела, чтобы её пожалели и пообещали, что ей ещё обязательно повезёт, что она в этом мире не одна, и что в нём есть на кого опереться. Выслушав её, часа через два своими словами я ей всё это повторил. Её спина распрямилась. После этого ободрения она стала более сильной и более способной делать лучшие выборы. Этот случай научил меня в начале терапии спрашивать пациента, что он хочет, и принимать это во внимание.

Экзистенциальное направление привнесло в психотерапию возможность исследования травм бытия: осознание смертности, бессмысленности жизни, изоляции человека (Ялом, 1999. – C. 7-33). Кроме того, очень важным является исследование природы и структуры бытия (Fromm, 1971. – P. 38-50). Экзистенциальные психотерапевты призывали пациентов к мужеству быть собой, когда легче отказаться от себя и быть как все. Они внесли измерение духовной глубины, благодаря чему на психотерапевтических сессиях стало возможным обсуждать самые сложные аспекты человеческого бытия.

Мне хочется в созвучии с психотерапевтом К.Ю. Сосновской (Сосновская, 2006) сказать, что характер – это тоже экзистенциальная данность, принять и согласиться с которой порой труднее всего. Мы осознаём одиночество, абсурдность жизни, смерть, ответственность за свои выборы, но можно прожить всю жизнь, так и не осознав свой характер с его ограничениями, ловушками и дарами.

Феноменологическое направление

Здесь всё начинается с вызова Э. Гуссерля: «Назад к самим вещам». Его принцип очевидности гласит, что «всё, что нам дано, нужно принимать и описывать таким, каким оно даёт себя, и только в тех рамках, в каких оно даёт себя» (Гуссерль, 1999). Как же это осуществить?

Мне созвучно это направление, и я его знаю исключительно по-своему. Так и расскажу. Феноменология для меня – это прежде всего школа восприятия, метод всматривания в бытие, а не построение интеллектуальных конструкций. Если феноменология и представляет из себя концепцию, то она о не концептуальном, живом, прозрачном контакте с бытием. Феноменология не боится того, что мы находим вещи через свою субъективность, собственно другого пути и нет. Когда мы знаем вещи, не напрягая свою восприимчивость, а полагаясь на принятое или какие-то ярлыки номинализаций, то мы отрезаем себя от вещей.

Субъективное – это не только то, что является нашим маленьким «я» и его крохотным достоянием. Субъективное с большой философской буквы – это реальный мир человека во всей его полноте и объёме, в котором человек дан самому себе в своей связи с вещами. В нашем Субъективном вещи даются нам как независимые от нас. Есть ли вещи за Субъективным, и как они живут – мы ничего не знаем. Это область запредельного молчания. Всё, что мы знаем, включая бытие вещей, бесконечность Космоса, существование Бога, глубины бессознательного – мы знаем лишь настолько, насколько они постучатся и проникнут в наше Субъективное. В единстве Субъективного дан субъект и объект, а вопрос об их первичности снят их одновременностью. Субъективное – это жизнь во всей полноте, как она представлена в нашем сознании.

Разумеется, что есть и субъективное с маленькой буквы, которое всем известно и не требует философской рефлексии. Это то, что мы называем субъективным в жизни и в психологии, имея в виду наши проекции, ассоциации, предрассудки, фантазии, пристрастия, игры сознания, интеллектуальные генерализации и т. д. Когда мы очищаем наше понимание от всего предвзятого, мы движемся к вещам в их первозданности. Эта первозданность достигается феноменологической редукцией, то есть вынесением за скобки всего того, что не есть вещи сами по себе. Чтобы стать ближе к вещам, нужно не познавать их, ибо тогда возникает пропасть разделения между субъектом и объектом, а позволить вещам самим войти в сознание и рассказать сознанию о себе. Феноменологическая истина близка тому, что Хайдеггер называл древнегреческим словом «алетейя», то есть открытие, выявления бытия. Это не какая-то казуистика – это то, на что способен человек, созерцательно-медитативно осваивающий реальность. Нужно сделать тихим своё бытие, убрать своё маленькое «я» в сторону, сосредоточиться на познаваемом предмете и вопрошании о том, что непонятно в нём, и ждать отклика.

Именно таким образом мне естественней всего мыслить в тех случаях, когда привычная манера мышления натыкается на невозможность разобраться в предмете. Когда активным внедрением интеллектуального аппарата не удаётся вырвать истину у бытия вещей, нужно прекратить эти старания и, открывшись вещам, разрешить им самим рассказать о себе. Когда я сижу перед экраном компьютера, готовясь к семинару, и разбираю учебный материал, подбираясь к нему и так и эдак, примеряя к нему то один, то другой интеллектуальный ключ, и чувствую, что материал для меня всё равно остаётся закрытым, туманным, и я приближаюсь к отчаянию его понять, то именно тогда я доверчиво отвлекаюсь от прямолинейно-настойчивого проникновения в него, но при этом остаюсь в контакте со всеми своими вопросами и с материалом, порой начинаю заниматься чем-то повседневным, но когда снова возвращаюсь к компьютеру и вглядываюсь в экран, то вдруг с какой-то очевидностью не то, чтобы знаю, а вижу, как оно есть на самом деле. Я сознательно написал такое длинное предложение, так как всё описанное происходит во мне на едином дыхании, является неделимым целым.

Когда пытаешься своей активностью, клешнями знаний вырвать у материала понимание, то все мысли, к которым приходишь, носят характер вероятности – может быть так, а может и иначе. Когда же перестаёшь это знание вырывать, а душу открываешь к материалу, то в какой-то момент материал выочевидивает себя уже сам, выбирая нужные ему знания из моей души. В этих случаях, с чувством удивления и волшебства происходящего, уверенно знаешь, что знаешь правильно. Навык выочевидивания для меня бесценен и незаменим логико-аналитическим дискурсом, последний тоже важен, но в качестве работы над тем, что открылось.

В феноменологии разделяются понимание и объяснение. Мне нравится, что глубокий экзистенциальный феноменолог Альфрид Лэнгле говорит, что нужно и то и другое (Лэнгле, 2005). Объяснить – означает свести душевную жизнь пациента к общим законам. В результате этой процедуры пациент становится как бы конкретной иллюстрацией этих законов. Понять – это дать человеку самому сказать о себе, услышать его на его языке, в его системе координат и, что превыше всего – увидеть, как в этом проявляется его сущность, а не обуславливающие его психологические законы. Без понимания люди не могут встретиться.

Однако и здесь не всё прямолинейно: объяснение и понимание диалектически связаны. Только поняв, услышав человека, можно глубоко объяснить его поведение. И наоборот, бывает, что объяснив себе поведение человека, мы движемся к его пониманию.

В качестве примера феноменологического видения я привожу в Приложениях к данной статье выразительный фрагмент из работы психотерапевта В.Е. Кагана.

Точка пересечения феноменологии и клиницизма

Эти направления пересекаются в написании истории болезни и описаниях психотерапевтических случаев. Труднее всего уловить очевидное и подобрать для него точные слова: в какой манере говорит человек, как располагает себя в пространстве, как меняется его отношение в процессе разговора и т.д. Гораздо легче, частично опираясь на содержание его слов и отдельные фрагменты реальности, начать спекулировать, рассуждать, затем увлечься, поверить себе и горячо отстаивать свою точку зрения. Глубокомыслие, не видящее поверхности, само поверхностно.

Но не всё очевидное имеет равное значение для понимания человека и точной диагностики, никакого объёма внимания не хватит на то, чтобы замечать всё. Нужно уметь отделять значимое от незначимого, среди тысячи деталей выделить главные, а не тонуть в их обилии. Именно это искусство отличало Эркюля Пуаро от Гастингса. Хорошая история болезни – это искусство выбора того очевидного, которое значимо для понимания своеобразия данного человека и специфики его проблемы, то есть того, что нужно для помощи ему.

Приходится и пациента делать немного феноменологом. Если он сообщает, что у него навязчивость, то необходимо выяснить, что же именно происходит, когда он испытывает то, что называет навязчивостью. Было бы наивно полагаться на самодиагностику пациента, имеет смысл приводить к реальности многие из его номинализаций. Если человек говорит, что он смелый, нужно попросить его привести примеры этой смелости. В случае некоторых многозначных слов и фраз приходится прояснять, что пациент конкретно имеет в виду, так как психотерапевт может вложить в его слова свой смысл. Не феноменологическая история болезни (описание психотерапевтического случая), в которой не звучит душевная жизнь пациента, а есть только формально-логические констатации – плохая история болезни. Не случайно, что Карл Ясперс, много сделавший для клинической психиатрии, по духу был феноменологом (Ясперс, 1997).

О точке сопряжения клинического и экзистенциального направлений убедительно и по-своему рассуждает психотерапевт К.Ю. Сосновская в статье «Терапия творческим самовыражением (ТТС). Экзистенциально-феноменологический подход» (Сосновская, 2006). Я согласен с автором и в своих группах ТТС тоже обсуждаю экзистенциальные проблемы, точнее они сами себя заставляют обсуждать. Чтобы не было путаницы понятий, я хотел бы подчеркнуть, что клинико-экзистенциальный подход, о котором я веду речь, не сводится к обсуждению экзистенциальных вопросов и является одним из способов отношения к психотерапии как таковой.

Транзактный анализ, трансперсональная психология, телесно-ориентированная психотерапия

Транзактный анализ, по признанию самого Эрика Бёрна (Berne, 1974. – C. 11-29), дал понятный язык для анализа сложных человеческих проблем. Увидеть игры, в которые играют люди, и сценарии, по которым они живут – достойный вклад транзактного анализа в общий ларец драгоценных психотерапевтических находок. Оживляющий юмор, вплетённый в научные рассуждения Э. Бёрна, придаёт им неподражаемый шарм. Тем пациентам, которые к этому внутренне готовы, я предлагаю рассмотреть их жизненный сценарий и игры, тем более что есть игры, в которые люди играют сами с собой. При этом мне важно видеть искренность и подлинность людей и не приписывать им без надобности бессознательный скрытый смысл и лукавство.

Мне ясно, что люди разных характеров играют в разные игры, а если в одни – то по-разному. Я попытался это прояснить для эпилептоидного и истерического характера в своей книге (Волков, 2004. – C. 30-33, 60-62). Бог даст – проясню и для других характеров.

Патриарх трансперсональной психотерапии Станислав Гроф всегда вызывал у меня уважение. Особенность трансперсонального направления вижу в том, что в своём мироощущении оно близко к буддизму. Наше эго не есть подлинная реальность, и наиболее важные процессы происходят за его пределами, то есть транс-персонально. Эта школа становится психотерапевтическим домом для людей с явной и неявной тягой к буддизму, которых не так уж мало в нашей православной стране.

Телесно-ориентированная терапия через работу с телом решает психические проблемы пациента. Тут есть свои методы диагностики, профилактики, лечения и духовного развития человека. Один из отцов этого направления Вильгельм Райх полагал, что «тело не врёт». У тела есть свой язык, его трудно цензурировать. Здесь мне хочется сделать небольшую ремарку. Та, достаточно однозначная, грамматика языка тела, которой посвящены тысячи книг, как и сонники в случае интерпретации сновидений, всегда вызывала у меня элемент недоверия. Я считаю, что по-настоящему точно «читать» невербальный язык человека можно только в контексте его личности и конкретной ситуации, а не вообще.

В России культура тела традиционно не в почёте и российская психотерапия в основном сидяче-кабинетная. Было время в юности, я старался телесной терапией не пренебрегать. Вспоминается депрессивная пациентка, с которой мы обговорили все аспекты её тягостных переживаний, но это не принесло результата. Затем в процессе гештальт-терапии она сфокусировала источник своей депрессии, назвав его «чёрным я». В конце концов, пациентка стала делать упражнения, чтобы в теле было «больше душевной ясности и меньше темноты» – и это помогло. Проработка проблемы на трёх уровнях – вербальном, эмоционально-чувственном и телесном – самая полная проработка. Я считаю, что любое направление могло бы обогатиться элементами телесно-ориентированной психотерапии. Отсутствие этого важного дополнения представляется мне печальным недоразумением.

Заканчивая описание своего путешествия по «джунглям» школ и направлений, хочется пролить свет на одно обстоятельство, которому я уделил мало внимания. Характер каждой школы обусловлен характером её автора-основателя, его личностным ресурсом, индивидуальными проблемами и жизненными вызовами. Разумеется, культуральные факторы, объективные основания играют свою существенную роль. Однако развитие психотерапии происходит не в линейно-логической последовательности. Каждый новый автор говорит своё слово, во многом из себя – и появляется новое направление, в котором автор обычно чувствует себя так же уютно, как в удобном кресле. Зачастую автор не только искренне старается помочь своим пациентам, но сознательно или бессознательно ищет пути решения своих собственных проблем, что также сказывается на особенностях направления.

И все же, именно благодаря всем разногласиям школ мы видим, какими сверкающе-яркими гранями переливается психотерапия. Иногда я мечтаю, что родится психотерапевт, который совместит в себе все. Но мечта отличается от действительности своей невозможностью.

Предварительное обобщение:

В результате знакомства со всем, что мне было доступно, к концу 90-х годов у меня сложилось следующее впечатление:

1.   Пациент предстаёт перед психотерапевтом любого направления во всей неопределённости своего бытия. Та или иная школа формулирует-вычленяет проблему пациента под свой теоретический и практический инструментарий.

2.   Каждое направление работает с выделенной проблемой определённым, заранее более или менее известным образом. Обычно, если пациент следует по пути данной школы, то терапевт попечительски-заботливо прикрывает пациента зонтиком эмоциональной поддержки.

3.   Каждое направление начинает с формулировки замечательной цели и намерения, а дальше неминуемо происходит следующее: конкретно-практическая реализация этой цели полна несовершенств, недоработок, уязвимости для критики. В процессе движения к исходной цели, как правило, возникает концепция, которая ограничивает реализацию исходных намерений, становится шаблоном, лекалом.

4.   При этом каждое направление сильно и незаменимо в чём-то своём. Оно акцентирует что-то, что в других школах остаётся в тени. Направление – это не ящик, не контейнер, который изолирует от реальности, а один из каналов связи с её многогранностью. Концепция же есть не только форма герметизации знания и опыта, но и способ движения теоретической мысли вперёд, и нередко она бывает красивой и величественной.

5.   Интегративный (мультимодальный) подход пытается преодолеть разделённость разных школ и направлений. Чем больше у терапевта способов помощи, тем гибче и многовариантней он может откликнуться на пациента.  Однако обладание разнообразным инструментарием само по себе не означает его адекватного и точного применения. Без интегративности нет клиент-центрированности, но одной интегративности для реализации клиент-центрированности недостаточно.

6.   Представители всех направлений, как бы они ни размежёвывались, всё равно находятся в одной лодке. Все объединены одной целью помощи людям, все стараются и хотят, чтобы пациенту стало лучше. И тут следует заметить, что пациент порой оказывается больше всех направлений вместе взятых. В некоторых случаях, даже если предположить, что представители каждой школы по очереди работали бы с пациентом, то не факт, что эффективная помощь состоялась бы.

7.   Также точкой сопряжения различных направлений является то, что в психотерапии, кроме облегчения страданий, есть ещё одна общая цель – помочь человеку быть собой (часто новым собой, которого человек ещё не очень знает), а путей достижения этой цели множество, чем и занимаются разные психотерапевтические направления.

8.   Я бы выделил по крайней мере три фактора, по причине которых происходит универсализация того или иного направления. Для автора с момента кристаллизации основной идеи мир представляется понятным и объяснённым. Возникает ощущение, что это самая точная картина мира. Никакое альтернативное объяснение не выдерживает конкуренции с той концепцией, к которой автор пришёл сам. Во-вторых, концепция оказывается глубоко верной по отношению к автору, поскольку помогает ему распутать и решить многие личные проблемы. Тут-то и загвоздка. Когда психотерапевту хочется предложить результаты своих личных поисков, которые для него были столь целительны, всем пациентам, то клиент-центрированность становится вопросом счастливого совпадения. В-третьих, автору может казаться, что его богатый практический опыт доказывает общие положения его теории. То, что сам этот опыт может формироваться исходными бессознательными установками, обычно для него вещь малоочевидная. Кроме того, можно рационализировать многолетние ошибки как ценный психотерапевтический опыт. Также, наверное, нельзя сбрасывать со счетов отмеченную Александром Сосландом (Сосланд, 1999) тенденцию автора к интеллектуально-идеологическому доминированию.

9.   Принимая во внимание всё вышеописанное, клинико-экзистенциальный подход отталкивается не от определенного направления или теории, не от того или иного автора, а организует своё мышление вокруг конкретного пациента, с благодарностью относясь ко всем школам и каждому автору – к кому-то больше, к кому-то меньше. Что же нужно пациенту? Как правило, он хочет быть услышанным и понятым, ему необходима точная диагностика его характера и проблем. Пациент нуждается в адекватном арсенале помощи, в клиент-центрированной точности по отношению к себе и бережности к своему запросу, и в том, чтобы мы (психотерапевты) были в наилучшем состоянии для оказания помощи. Тот из психотерапевтов, кто лучше это сделает, тот и прав. Всё это кажется простым и очевидным, однако представители разных школ нередко настолько веруют и захвачены своей правдой, что теряют из виду правду пациента.

10.   Возможно, мир устроен достаточно просто, но поскольку мы не знаем, как он устроен, то он устроен для нас безумно сложно. Никто не может воочию увидеть душу (психику) человека или прикоснуться к ней рукой, сказав, что она вот такая – потому человек остается тайной, а психотерапевты не могут договориться. Зато каждый может сказать свое слово. Нет ничего более авторитарного, чем истина.

Выводы для себя:

Разве я способен овладеть всеми представлениями и техниками мировой психотерапии? Можно ли быть мастером на все руки? Конечно, нет! Разве я способен в каждом случае быть точным в подборе психотерапии для данного пациента? Разумеется, нет! Но по мере сил я буду к этому стремиться. Я отчётливо знаю, что могу быть неточным, и поэтому буду более осторожным. Я буду рекомендовать пациенту обратиться к представителю той или иной школы, если буду видеть, что его проблематика совпадает с достоинствами этой школы. Но есть много пациентов, которым нужно помогать из разных модальностей, и они хотят, чтобы это сделал один психотерапевт.

Лучшая помощь для данного пациента с данной клинической картиной, именно его особенностями личности, с конкретной разновидностью проблемы – вот, что бессознательно мне всегда хотелось. И возникает вопрос: что я, конкретный психотерапевт, в ситуации этого клиента лучше всего могу сделать? – Организовать своё мышление вокруг этого пациента, а не вокруг какой-то школы или направления.

Только неопытный психотерапевт может надеяться, как когда-то казалось и мне, что можно создать математически выверенную таблицу, которая отвечала бы лучшей психотерапии. Полагаю, что это невозможно. В конце концов, психотерапия обращена именно к личности человека, и потому принципиально открыта и не может быть завершена никакими однозначными категоризациями.

Как мне кажется, научная психотерапия находится ещё в очень юном возрасте. Конечно, время от времени для ребёнка в пациенте приходится выполнять роль родителя, и, стало быть, держаться уверенно, авторитетно, чтобы пациентовый ребёнок мог положить тревожно-растерянную голову на уверенное плечо старшего. Да, психотерапевт может, когда нужно, брать на себя функцию родителя, и пациент поверит и утешится, но психотерапевт должен помнить о том, что перед тайной природы человека он сам похож на ребёнка.

Связь клиент-центрированности и интегративности

Интегративный подход в идеологически строгое советское время считался еретическим, но постепенно ситуация менялась. Ещё в 1992 году В.Н. Цапкин констатировал: «Если современная психотерапия, расщеплённая на массу враждующих школ и направлений, подобна невротику с диссоциированными субличностями, слепыми и глухими по отношению друг к другу и пытающимися узурпировать всю полноту власти, то она сама нуждается в психотерапии» (Цапкин, 1992). Психотерапия подлечилась – терапевты стали более политкорректными и открытыми друг к другу, развивается интегративный подход. В нынешнее хаотично-свободное время он стал модным в России.

Его уязвимость для критики состоит в его эклектичности, он содержит в себе винегрет разных методик и техник. А так как за различными техниками стоят разные манеры мышления, которые присущи их авторам, то эклектика распространяется и на интеллектуальную область, и потому нередко говорят о вавилонском смешении психотерапевтических языков. С формально-логической точки зрения эклектика есть противоречие, и нуждается в исправлении. Свою гармонию этот подход обретает в последовательной клиент-центрированности. И вот на этом уровне – это уже не эклектика, а синтез, ибо всё становится цельностью помощи для данного пациента. И в этой цельности помощи эклектика обретает свой незаменимый смысл.

У одного человека в характере могут обнаруживаться столь разные грани, что они требуют разных подходов, иногда противоположных. И проблемы бывают совершенно разной природы, что также требует разных способов их решения. Таким образом, всеоправдывающая точка сборки интегративного подхода лежит в практической плоскости оказания клиент-центрированной помощи. Пациент и адекватная помощь ему и являются точкой интеграции.

Интегративный подход является эклектичным только с точки зрения чистоты отдельных психотерапевтических школ. В клинико-экзистенциальном подходе интегративное мышление – это мышление, организованное вокруг пациента, а не вокруг психотерапевтических представлений и их философских оснований.

Интегративность ещё состоит и в умении занимать разнообразные внутренние позиции в зависимости от позиции пациента. Пациент по обстоятельствам желает видеть в психотерапевте родителей, бабушку и дедушку, супруга, старшего брата и младшую сестру, сверстника, священника, гуру, мудреца и даже волшебника. Фрейдово представление, что пациент видит, как правило, в психотерапевте родителя является важным, но частным случаем. Кстати, пациенту никто не запрещает видеть в психотерапевте именно психотерапевта. Какие бы позиции психотерапевт ни занимал в сложно-непредсказуемом психотерапевтическом процессе, базовым аэродромом всё-таки является бёрновская позиция «Взрослый – Взрослый» (Бёрн, 1988).

Возможна ли клиент-центрированность без интегративности? Нет. Без интегративности получится та самая зауженность, о которой писал Абрахам Маслоу: «Тот, у кого из инструментов имеется лишь молоток, склонен любую проблему воспринимать как гвоздь» (Maslow, 1970).

Итак, в своей полноте клиент-центрированность выражается в следующем:

1.   Активная роль пациента в психотерапевтическом процессе, создание для этого оптимальных условий в духе Карла Роджерса. Модель сотрудничества.

2.   Самоценность пациента. Он имеет право на свои ценности, выборы, свой взгляд на мир.

3.   Метод и идеология помощи творчески подбираются (иногда изобретаются) под этого пациента, а не априорно предшествуют ему.

4.   Ничего нельзя выдумывать или додумывать, работа тончайше-точнейшим образом ведётся на «материале» пациента. Клиент-центрированная психотерапия – это искусство, опираясь на научные закономерности, создавать единичные явления. С несложными пациентами можно опираться на научные образцы и шаблоны, чем сложнее пациент, тем в большей степени работа с ним – творческий поиск.

5.   Минимум индоктринации. Все знания и техники психотерапевта направлены на пробуждение в пациенте своего языка и воли к исцелению. Знания и техники играют роль «строительных лесов» для личностного развития пациента.

6.   В глубокой психотерапевтической работе терапевт вынужден пересматривать свои знания, уточнять их в связи с данным пациентом, но не подгонять пациента под них. В этом выражается «доминанта на лицо собеседника» (Ухтомский, 1973. – C. 371), неустанное стремление психотерапевта преодолевать аутизм и инертность своего психотерапевтического алгоритма.

7.   Всё вышеперечисленное идёт в единой связке и прямо дополняет друг друга. Этот же седьмой пункт стоит особняком, но при этом является очень важным. Психотерапевтическая помощь должна быть именно той, что способна помочь данному пациенту, не нарушая законов его внутреннего мира. Этот пункт может развернуть всю ситуацию. Может оказаться, что данному пациенту нужна директивная (может быть даже с нажимом и провокацией) помощь. И тогда клиент-центрированная помощь по форме будет выглядеть как не клиент-центрированная.

В этой связи мне вспоминается немецкий видеофильм о бихевиоральных методах лечения фобических состояний. С заботливымой настойчивостью психотерапевты тащили фобических страдальцев, после подписания последними согласия на всё и вся, на пожарную вышку. Пациент пытался в страхе ретироваться, заверяя, что ему уже ничего не нужно и что он «всё простит». Его успокаивали, ободряли, но неуклонно тащили наверх. Да, жалко, что этим людям нельзя было помочь более щадящими методами, но в том то и соль, что для некоторых пациентов, которые перепробовали уже всё – это оказалось тем единственным, что реально помогло. Значит, в данных случаях это было клиент-центрированно! Бихевиоральная методика оказалось той самой, что была нужна именно этим пациентам.

Подведу итоги: клиент-центированная терапия может идти как по роджеровской недирективной линии, так и в директивной манере (в духе провокативного нападения и авторитарного совета). Формально-логическая структура клиент-центрированности зафиксирована в семи вышеприведённых положениях, и мы видим, что седьмое положение так преломляет предыдущие ему, что возникает живой элемент жизненной непредсказуемости в том смысле, что хочется идти по роджеровской линии, но порой приходится идти по противоположной или искать промежуточный вариант. Конкретное направление движения с данным пациентом определяется интуицией психотерапевта в результате применения клинико-феноменологического усилия (усилия объяснения и понимания).

Ниточкой Ариадны в лабиринтах клиент-центрированного поиска является пребывание в тончайшей обратной связи со всеми (вербальными и невербальными) реакциями пациента.

Мне нужно бы использовать не термин клиент-центрированность, так как он принадлежит Карлу Роджерсу и не полностью совпадает с тем, что я имею в виду в данной статье. Но я пока не могу подобрать более удачного слова.

Мне кажется, что в тех случаях, когда психотерапевт работает успешно и без побочных эффектов, то он невольно, интуитивно, на деле осуществляет клиент-центрированный подход. С определённого момента (примерно лет 10-15 назад) я начал осознанно работать в этом духе. Эта осознанность пришла из всего моего предшествующего психотерапевтического опыта.

Экзистенциально-личностные основания интегративного подхода

Между «есть Бог» и «нет Бога» лежит целое громадное поле,
которое проходит с большим трудом истинный мудрец.
(А.П. Чехов «Дневниковые записи»)

«Истину нельзя иметь или знать,
но в ней можно быть или не быть»
(Сёрен Кьеркегор)

 

Исследование своего подхода для психотерапевта невольно ведёт к исследованию своего характера, откуда собственно подход и берёт истоки. Обосновывать свой подход только объективными причинами было бы некоей уловкой и уклончивостью.

Для интегративности достаточно чисто прагматического отношения: чем больше арсенал помощи – тем она эффективнее. Это прекрасно понимал один из основателей мультимодального (интегративного) подхода Арнольд Лазарус. Но, насколько я знаю, Лазарусом не был в тонкостях исследован вопрос о мироощущении психотерапевта, из которого вытекает интегративный подход. Мне тема личности и методики в психотерапии представляется насущной.

Я обнаруживаю в себе сородственное интегративности мироощущение. С детства меня захватывало интригующее разнообразие жизни. И как-то выхолащивать, подравнивать по линейке это разнообразие для меня противоестественно, а стремление к полноте жизни весьма естественно. Ещё в юности я осознал неразрешимую дилемму: с одной стороны – хочется, чтобы в жизни не было ничего безнравственного, жестокого, манипулятивного, но без всей этой закваски жизненного зла тускнеет литература, искусство. Без неё Диккенсу, к примеру, невозможно было бы написать «Оливера Твиста».

Я замечаю, что как-то бессознательно впускаю в себя окружающую жизнь, заражаюсь интересом к тому, мимо чего собирался пройти. Мне трудно поставить фильтр на эту проницаемость жизненного опыта в себя, и что-то внутри меня против постановки этого фильтра. С другой стороны, мне хочется, чтобы в моей душе была какая-то стройность, приблизительная понятность самому себе, и для этого приходится бессознательно проникший поток опыта обдумывать-осваивать по-своему. После разговора с интересным человеком, чтения увлекательной книги я чувствую, что начал иначе смотреть на мир, проживать его с новых точек зрения. Возможно, я от них откажусь, но не войти и не пожить в них почти невозможно.

Я вижу, что в жизни всё вместе, она находит место для всего, не напрягаясь этим, и я также решил не напрягаться этим. Подлинная действительность для меня не реалистическая и не аутистическая, и не полифоническая – она включает в себя все эти три мироощущения. Лет двадцать на группах ТТС я решаю вопрос: что мне созвучней – «Эльвира» Модильяни или «Кружевница» Тропинина – и не могу сделать окончательный выбор, хотя сам скорее рисовал бы в духе Модильяни. И ту и другую картину я бы повесил у себя дома, но только в разных комнатах. И жить мне хочется среди разных людей, я нуждаюсь в том, чтобы люди отличались друг от друга, ибо это является неотъемлемым условием моего ощущения себя самим собой, наполненным и цельным. Однообразие жизни для меня как мутное стекло, а разнообразие – как большое многостворчатое зеркало, в котором можно увидеть-опознать себя во всех ракурсах отражения.

Я не обнаруживаю в себе каких-то интеллектуально-философских первопринципов, но всегда обнаруживаю зыбко-тревожное «может быть…», и возможно, что это «может быть…» и является моим первопринципом, на котором тоже можно строить интегративно-многогранное, принципиально-незаконченное, беспомощно-открытое отношение к миру.

Любые мыслительные конструкции непрочны, рассыпаются, словно картонные коробки. И прочных оснований нет для таких конструкций, и сам факт конструкций, их сделанность вызывали во мне недоверие, ибо всё, что имеет начало, точку создания, имеет и конец.

Выход из положения пришёл изнутри меня, в виде подарка от моего приятеля Семёна. Не иначе как кратким рассказом могу написать об этом, так как нерасторжимой цельностью запомнилась мне цепь событий.

Семён, вытащенный из петли, недвижимо в коме лежал на полу, на лице пугающе-неподвижно застыла плотным цветом фиолетовая синюшность. Вместо диагноза врач скорой сказал: «Всё, мозга нет». Полукрича, я умолял врача везти Семёна в реанимацию, а не заполнять бумаги.

Семён вернулся. Поскольку возвращаться ему было некуда, то вернулся он в общежитие на окраине города, где жил. В холле на него набежал однокурсник и радостно-ободряющим, неестественным голосом заораторствовал: «Семён, здорóво! Включайся в жизнь! Давай-давай, впрягайся!». В Семёне всё оборвалось.

Ночью он сидел на диване, и лучиком света из приоткрытой двери высвечивалась его умная круглая голова. Я лежал напротив на другом диване, и, делая вид что сплю, молча смотрел на него.

–  Павлик, – сказал он тихо.

–  Павлик, я тебе подарок подарю.

–  Ну? – откликнулся я.

–  Я всё отрицаю, – начал Семён.

–  Ну…

–  Я отрицаю своё отрицание.

–  Так, – откликнулся я.

–  Я отрицаю отрицание своего отрицания.

–  Так…

–  Я отрицаю своё отрицание отрицания своего предыдущего отрицания.

–  Так…

–  То, что осталось  я тоже отрицаю.

–  Так…

–  Но и отрицание того, что осталось я тоже отрицаю.

–  Так…

–  То, что осталось – отрицаю!

Я лежал ошарашенный. Семён негромко кричал, и его крик ушёл в страсть. Он сидел на диване – тигр в начале прыжка, глаза пронзительно смотрели в неведомое, но обращался он ко мне. Никогда слова не врывались в меня с такой яростью и властью. Семён кричал дальше: «Понимаешь!!!» К моему невероятному удивления я понимал.

–  Ну, теперь слушай!

Я с готовностью кивнул. Отрицания нарастали камнепадом.

–  Я отрицаю это отрицание, и это отрицание я тоже отрицаю!!! И то, что осталось – отрицаю! И отрицание отрицания того, что осталось – тоже отрицаю! Я отрицаю, отрицаю, отрицаю!!!

Апофатический каскад отрицаний силой философского урагана обрушивался на меня. Ступеньками в запредельно-неведомое грохотали Семёновы ураганные «отрицаю!» И с каждой ступенькой-шажком приближалось неизбежное: мир исчезал, исчезала его тень, исчезала тень тени, исчезала мысль об этой тени, исчезала мысль. Неизъяснимое, нерушимое, несотворённое, великое Ничто ясно открылось мне. Камнепад остановился – дальше двигаться было некуда.

–  Это мой подарок, – остановился Семён. – Ты как? – поинтересовался он.

–  Не знаю…

–  Умер?

–  Нет.

–  Несчастлив?

–  Нет.

–  Счастлив?

–  Нет.

–  Ты взял это.

Я на сто процентов знал, что в наших душах произошло одно и то же.

–  Слушай, Семён! Если бы это было ничто, то куда бы ни шло, но это же что-то глубже!

–  Ты взял это, – заверил Семён.

–  Понимаешь, Сеня, там всё! Все утверждения и все отрицания.

–  Да, – ответил он. – Снятие всех дуальных оппозиций.

Прошли годы, я читал дзен-буддистские тексты, и монахи говорили в них о том же – о снятии всех дуальных оппозиций. Я чувствовал, что эти монахи понятнее мне, чем солнечный вечер и тихий ветер в деревьях. И монахи, и я, и солнечный вечер были в этом Ничто. Всё всегда было там.

В результате опыта этого своеобразного сатори мне открылась возможность антиномического мышления, столь важного для интегративного подхода. Суть этого мышления заключается в том, что в нём взаимоисключающие противоречия сосуществуют самым естественным образом. В чём-то оно сродни евангельской нищете духа, пустой чашке дзен-буддизма, «знаю, что ничего не знаю» Сократа. У антиномического мышления своя зона действия: оно прежде всего о сложных философских и психологических вопросах, где диктатура здравого смысла не служит непререкаемым авторитетом.

Антиномическое мышление предполагает сохранение трезвости в земных жизненных вопросах, где есть однозначные истины. Например, Наполеон родился в 1769 году – с этим не поспоришь, это абсолютная истина в относительном летоисчислении. В мире научных закономерностей всё более или менее однозначно: закон гравитации в земных условиях неотменяем. Жизнь полна контекстуальных истин, когда благодаря контексту мы точно знаем, что это так, а не иначе. Когда подросток дёргает девочку за косички, то смысл этого действия не в причинении ей боли, это способ обратить на себя внимание, когда этого самого внимания стыдишься. Откуда я знаю, что дело обстоит именно так? По всем обстоятельствам происходящего и по той манере, в которой это происходит, то есть по контексту.

Опыт Ничто помог мне, избегая интеллектуальных концепций, найти свой способ навигации в мире. Я обнаружил, что возможен путь в духовность, а не в конкретную религию, систему. Ориентирами духовного развития для меня является интуитивное разделение живого от мёртвого, тёплого от холодного, тонкого от грубого, ранимого от бесчувственного, доброго от агрессивного, саморазвития от ограниченного самодовольства. Эти критерии приложимы к совершенно разным мировоззрениям.

Мне кажется, что взаимопонимание между людьми держится не на интеллектуальных конструкциях (они скорее разделяют, чем соединяют), а на первичных дофилософских данностях. Учёные мужи превращают жизнь в знание, но как конвертировать в знание красный цвет вечернего заката, горечь степной полыни? Разве не принимается большинством людей за самоочевидное то, что мир существует? Можно интеллектуализировать только по поводу природы его существования: снится ли он нам, кем-то даётся, не падший ли он. Как интеллектуально объяснить, что у такого-то человека тёплая душа? Каким градусником это измеришь?

Антиномическое мышление

В случае противоречия, когда тезис встречается с антитезисом, либо один устраняет другой, либо они взаимодействуют – и возникает синтез. В случае схизиса тезис и антитезис не встречаются, не сталкиваются в борьбе за правоту, и не очень знают друг о друге. В случае антиномии тезис и антитезис встречаются и знают друг о друге, но не борются в духе взаимоисключения, стремясь уничтожить друг друга. Они создают творческое напряжение, из которого рождается объёмное и нюансированное состояние сознания, ценность которого заключается в том, что находясь в нём, я могу искренне согласиться почти с любым человеком, что для меня, как для психотерапевта, очень важно. Антиномия – не противоречие и не схизис, но чем-то похожа на них. Это особое качество мышления. Приведу примеры антиномий, состоящих из нескольких оппозиций. Задача заключается в том, чтобы понять каждое отдельное утверждение как истинное и то, что сливаясь вместе, они образуют новую истину, которую словами уже не сформулируешь, но в которой можно быть, мыслить и находить язык с людьми.

 

♦   Истина одна

♦   Истин много

♦   Истины нет

 

♦   Человек – пылинка во Вселенной

♦   Человек – центр мира

♦   Человек – это искорка Бога в ладошках у Бога

♦   Человек – это тень чего-то более существенного

♦   Человек – это чей-то сон, чей – не узнать

 

♦   Любовь – это тёплая, зрелая близость

♦   Любовь – это безумный ветер, неугасимый психоз страсти

♦   Любовь – это любовь к себе через любовь другого к тебе

♦   Любовь – это преходящее сексуальное влечение

♦   Любят только родители и собаки

 

Полнота живой связи с реальностью сопряжена с противоречивостью, незавершённостью знаний о ней, а отсутствие противоречий, завершённость свидетельствуют о неполноте этой связи. В антиномическом мышлении полнота доминирует над систематичностью.

В жизни же доминирует принцип убыточности и недостаточности. Ничто не представлено в совершенстве. В характерологическом смысле за наличие одного замечательного качества приходится платить отсутствием другого замечательного качества или наличием оборотного, непривлекательного качества. Как обычно, у каждой монеты две стороны.

Но эти принципы не столь властны в духовно-психологической сфере, где возможно не разъединять, а соединять, возрастать в полноте. С духовной точки зрения сказать чему-то достойному «нет» – это интеллектуальное убийство, промельк тоталитаризма. А жесткая ориентация на недостаточно широкое и объемное представление о жизни оборачивается жестокостью.

Зачем мне, психотерапевту, нужно антиномическое мышление? Находясь в точке антиномического мышления по отношению к людям – я нахожусь в наиболее духовно-терпимой, открытой позиции к ним.

Антиномическое мышление обусловлено отсутствием однозначных ответов на многие вопросы, самые важные вопросы. Человек так устроен, что задаётся такими вопросами, на которые исчерпывающего ответа найти не может. Напряжение между вечными вопросами и частичными ответами движет человеческую культуру.

При всей необычности антиномическое мышление не является выдумкой. В приложении к статье я привожу пример Максимилиана Волошина, который, как мне представляется, осуществил антиномическое мышление в реальных отношениях с людьми.

Некоторые положения, приёмы и техники клинико-экзистенциального подхода

В качестве преамбулы к этой главе хочется сказать, что в рамках одной статьи невозможно написать обо всех положения и навыках клинико-экзистенциального подхода. Наверное, лучше всего это можно сделать в рамках обучающего семинара.

Я согласен с Фёдором Ефимовичем Василюком, что психотерапевту следует размышлять о своём психотерапевтическом опыте изнутри него, что это должен быть ум опыта, а не ум ума (Василюк, 1992, 2008). Об осмыслении опыта и пойдёт речь.

1.   Сотрудничество, индивидуализация и творческий поиск.

Базисным является принцип сотрудничества, который подразумевает, что в терапии встречаются два специалиста. Психотерапевт – это специалист в своей области, и как таковой отвечает за знания, средства помощи, режиссуру психотерапевтического процесса. Пациент – специалист по непосредственному доступу к миру своих переживаний, другого такого специалиста на свете нет. Можно выделить два вида знания: одно из них – экспертное знание, в этом случае терапевт рассказывает пациенту что-то важное о его состоянии. Второй вид – знание, зарождающееся в самом пациенте, оно добывается совместным усилием пациента и терапевта. Успех терапии зависит от их сотрудничества, они несут за него разделённую ответственность.

Очевидно, что между усилиями и результатом находится индивидуализация усилий. Без индивидуализации даже самые лучшие средства помощи не попадают в цель. Индивидуализация – это ключевое понятие в данном подходе, забота о её полноте и точности – одна из основных забот. Все положения, приёмы и техники так или иначе связаны с индивидуализацией. Клинико-экзистенциальное мышление – это не мышление в духе общих положений, а предельно конкретизированное, направленное на решение уникальных психотерапевтических задач. Порой, если необходимо, приходится сложно теоретизировать, но это теоретизирование по конкретным обстоятельствам для того, чтобы лучше разобраться в частном случае. Всё более переходя на этот модус мышления, я разучился читать академические лекции. Труднее стало писать статьи не про случаи из практики (вот и эту трудно), но взамен пришло умение точнее видеть мир людей в их неповторимости. От общего к единичному, общее для единичного – таков тут вектор движения.

Сотрудничество осуществляется совместным творческим поиском. Можно выделить три варианта:

♦   Поиск осуществляется пациентом почти самостоятельно. Я называю таких пациентов самогенерирующими, но им тоже нужна помощь психотерапевта и как собеседника, и как катализатора этого самогенерирования. Без этой минимальной помощи самостоятельный поиск клиента зависает, топчется на месте.

♦   Разнообразные варианты совместного поиска. Роль психотерапевта здесь намного активнее. Производятся эксплорация и кристаллизация проблем клиента, интервенции в виде пробного зондирования. Психотерапевт берёт активную роль режиссёра, но режиссирует и структурирует психотерапевтический процесс, а не пациента. Он рассчитывает на то, что пациент соучаствует в этом процессе, не подстраивается из вежливости под психотерапевта, искренне сообщает о своих чувствах и ощущениях. Пациенту даётся право не только на «обратную связь», но в любой момент он может остановить работу терапевта и предложить свои корректировки, которые могут магистрально изменить направление поиска.

♦   В особых случаях – отсутствие совместного поиска. В случаях тяжёлых суицидальных депрессий пациент нуждается в сочувствии, утешении, глубинном ободрении. Главное – не дать пациенту закрыть видение своего будущего и оставить у него надежду на осмысленное участие в жизни. Также поиск маловозможен с пациентами, которым страшно или больно всматриваться в свой внутренний мир. Остаётся психологическая поддержка и создание условий, при которых контакт с самими собой для них будет возможен. Ещё один вариант, когда поиск не нужен – некоторые люди органического или конформного характера. Здесь помощь упрощается до гипноза, внушения, прямых советов. Впрочем, и в этих случаях поиск бывает иногда возможен и нужен.

Замечу, что психотерапия – это искусство возможного: то, что в одних случаях является скромным достижением, в других – невероятный успех. Разумеется, в своём полном потенциале клинико-экзистенциальный подход расцветает со сложными, рефлексивными пациентами.

2.   Особенности контакта с пациентом.

Относиться к страданию людей можно по-разному: как бы дистанцируясь от них, сводить их жизненную драму к симптомам и синдромам или же понимать и осмыслять их расстройства с позиций переживаний самого пациента. То, что для психиатра симптомы и синдромы, для пациента – единственное, неотделимое от его плоти и крови существование. Это реальная жизнь со своим временем и пространством, цветом и запахом, болью и надеждой. Клинико-экзистенциальный подход подразумевает как научно-дистанцированную отрешённость, так и экзистенциальную вовлечённость, которая предполагает необходимость терапевту честно представить, как бы он чувствовал себя на месте пациента.

Обобщая, можно сказать, что в искусстве быть для другого существуют три вида отношения к пациенту: нейтральность, доброжелательное тепло, психотерапевтическая любовь. Эти отношения не выбираются произвольно, они являются реакцией на бытие человека.

Нейтральность. Это профессиональное и конструктивное состояние, когда не вовлекаешься в эмоциональные водовороты пациента. Этим ему и помогаешь, оказывая эмпатическое понимание, которое в данном случае предполагает известную отстранённость: стараешься понять мир другого, как если бы ты был им, но без эмоциональной идентификации с человеком. Этот некий отстранённый холодок помогает пациенту рациональней, спокойней, объективней взглянуть на вещи. В случае относительно благополучного пациента, у которого проблемы носят неглубокий характер, нейтральность наиболее уместна.

Доброжелательное тепло. Здесь происходит вчувствование, которое включает в себя сопереживание, частичное ощущение боли человека. Входишь в контакт с его эмоциями, мотивацией, глубинными процессами, происходящими в нём. Здесь нет отстранённости, но есть известная дистанция, потеряв которую терапевт становится почти таким же беспомощным, как пациент. Для многих пациентов сами такие отношения являются помогающими, подарком известной душевной близости. Пациент восстанавливается в своём человеческом достоинстве. В обычной жизни он часто чувствует себя одним из миллионов, никому особо ненужным винтиком общего механизма. Во время вчувствования пациент ощущает себя центром мира для психотерапевта, к каждому проявлению его чувств относятся серьёзно и внимательно. В природе чувствительного сложного человека искать подобных отношений, быть событием в жизни другого и его со-бытием. Печальная вещь состоит в том, что если пациент резко и глубоко травмирует душу терапевта, то она может закрыться и в этом надломленном состоянии не сможет помогать. Неранимо только безразличие.

Психотерапевтическая любовь. Здесь имеет место то, что можно назвать вхождением. Это глубокое проникновение в душу и жизнь пациента при одновременном впускании в свою собственную, временами мелькает почти экстрасенсорная чувствительность к человеку. Пациент и терапевт делятся своими жизненными мирами, они входят в мысли, фантазии, сны друг друга. Для некоторых пациентов это значит найти в терапевте родного человека, которого так не хватало в своей жизни. И здесь остаётся дистанция, потому что хоть и искренне любишь пациента, но любовью не обладающей, не хозяйничающей, поэтому пациенту не нужно защищаться. Но это не значит, что в этих отношениях всё гладко – так не бывает. Порой пациент обрушивает на терапевта свои капризы, требования, обиды, но со временем и сам начинает превыше всего беречь этот контакт. У психотерапевта такое отношение к пациенту обычно возникает как реакция на неискоренимое глубинное страдание трагически устроенного человека. Всем сочувствием души ощущаешь невозможность по-настоящему помочь человеку с глубоким схизисом, сделать его гармоничным в себе и для себя. Из глубины этого человеческого сочувствия на трагическое бытие другого и рождается психотерапевтическая любовь. Домом для тревожно-неприкаянного человека является понимающая душа близкого человека. Некоторые депрессивные люди с чувством неполноценности не могут сами полюбить себя, любовь и принятие их другим человеком вводят их в любовь к себе.

Следует заметить, что отношения между двумя людьми могут быть причудливо индивидуальными, и все категоризации здесь являются лишь приблизительными ориентирами.

3.   Индуцирование, обратная связь и контакт с интуицией.

В процессе работы психотерапевт вольно или невольно втягивает пациента на свою территорию, в каком-то смысле индоктринирует его, так или иначе влияет на последнего. Очень легко сказать «не навязывать пациенту наших представлений», но это очень трудно сделать на самом деле. В этом вся актуальность вопроса.

Стоит помнить о том, что индукция может быть тончайшим бессознательным процессом, своеобразным скрытым гипнозом без гипноза. Кивки головой, «угу» и «ага», даже паузы в дыхании, не говоря уже про изменения выражения лица, со стороны психотерапевта куда-то ведут и подталкивают пациента, что-то выделяют и акцентируют, а что-то игнорируют и замалчивают.

Противоядием индуцированию является стремление терапевта всматриваться в то, какие акценты и направления движения выбирает сам пациент. Пациент не только рассказывает, он комментирует свой рассказ, реагирует на него, и его реакции служат подсказкой. Вот во всё это и нужно психотерапевту вчувствоваться, и во время сессии много раз самому себе задавать вопрос: что же на самом деле хочет пациент? И соответственно, так режиссировать психотерапевтическую сессию, чтобы открывать дорогу этому «на самом деле». Здесь возможна и прямая помощь пациенту вопросом: «Что Вы хотите на самом деле?» В некоторых случаях объясняя, что этот вопрос адресован интуиции. Страхи хотят одно, мечты хотят другое, стереотипы хотят третье – их надо тоже вскрыть, выслушать. «Но что хотите Вы, а не Ваши страхи, мечты и стереотипы?»

Под обратной связью я разумею не только обратную связь в конце сессии, но и ту ежесекундную обратную связь, которая совершается межу живыми людьми. Если я знаю, куда вести пациента для его блага, я его веду, но в большинстве случаев мне это совсем неочевидно. И тогда, прислушиваясь к этой обратной связи, я следую за ним.

Стараясь понять пациента, нельзя ничего выдумывать, додумывать. Подобный соблазн возникает, так как часто обнаруживаешь, что не понимаешь и это и то. Надо оставаться в незнании, терпеливо дожидаясь, когда на его место придёт знание, разнообразными приёмами помогая этому знанию родиться. Ждать трудно, так как человеческий мозг устроен так, чтобы искать и находить закономерности и паттерны. Это его пища. Однажды установив паттерны и войдя в их колею, мозг будет стараться их удерживать. Я помню о подобных проделках мозга, и это помогает мне увереннее оставаться в незнании относительно того, что мне ещё не открылось. Мое мнение заключается в том, что иногда его нужно не иметь.

Во время психотерапевтической работы некоторые пациенты спешат согласиться с психотерапевтом. Это не значит, что нужно соглашаться с их согласием. Только тому согласию можно верить, которое конгруэнтно подтверждается языком тела пациента и всей гаммой его невербалики. Если терапевт не умеет видеть «вторичный сигнал», то есть рассогласование между тем, что пациент говорит и его невербальной реакцией, то ситуация заходит в тупик. Слепой слепому – не поводырь.

Человек справляется с какой-то задачей, когда у него есть на это ресурсы. Часто ему надо помочь войти в контакт с этими ресурсами и чуточку направить – остальное он сделает сам. Самый простой способ – это сказать человеку какую-то правду о нём, которая ему нужна именно сейчас, но с которой он потерял связь.

Возьму типичный пример из своей практики: тревожно-взволнованный пациент, перебирающий коллекцию своих опасений, не находящий выхода из ситуации, не знающий даже как толком рассказать о ней. Говоришь с ним мягко, успокаивающе, в замедленном темпе, из глубин своего спокойствия: «Вы же очень-очень трезвый человек (что есть правда). Давайте спокойно взвешивать». Он начинает трезво взвешивать свои жизненные обстоятельства и находит точку опоры. Когда нужно его релаксировать, я стараюсь поуютнее расположиться в кресле, и тем самым частичка уюта сообщается ему. Чашечка тёплого чая и мерцающая свечка также делают своё дело.

Показателен случай одарённой шизоидной женщины, которая в суждениях о себе была полна обвинительности и резкой категоричности. Она деформировала свою внутреннюю реальность, относясь к себе, как когда-то к ней относилась мама в детстве, и совершенно в себе запуталась. При этом, думая о других людях из своего ума, а не из маминых напутствий, она проявляла потрясающие психологические способности. Вначале встречи я просил её рассказывать о других людях, и в качестве обратной связи, совершенно правдиво, сообщал ей о том, какая она умница. И после этого просил её рассказывать о себе так, как если бы она рассказывала о другом человеке. И теперь её деформированная реальность расправлялась её же удивительно умными руками.

4.   Два типа сопротивления.

Первый тип сопротивления был открыт Фрейдом, и потому я назову его психоаналитическим, но встречается он в любой психотерапевтической модальности. Это – то самое сопротивление, которое возникает у пациента на встречу с болью, страхом, неготовностью к изменениям. И ничего не остаётся, как преодолевать или незаметно обходить это сопротивление, помогая пациенту встретиться с тем, что он предпочитает избегать. Иначе он будет идти не по пути исцеления, а по пути «совершенствования» своего невроза. Правда, порой приходится, чтобы не повредить человеку, возлагая на его плечи неподъёмный груз, оставаться на стороне его сопротивления.

Второй тип сопротивления совершенно иной, о нём, к сожалению, мало говорится. Суть его в том, что пациент сопротивляется в ответ на неправильный способ обращения с ним. Дело не в том, что пациенту больно встречаться с какой-то своей реальностью, а в том, что его природа, её цельность и суть защищают себя, не соглашаясь на инородное вмешательство и переделку. Реакция психотерапевта заключается не в преодолении этого сопротивления, а в изменении своей тактики. Таким образом, в факте сопротивления пациента мы имеем совершенно разные указания.

Сформулировать теоретически-исчерпывающе, чем отличается первый тип сопротивления от второго, довольно сложно, но различать их на практике – вполне решаемая задача. В первом случае чувствуется боль, детские рационализации, к которым пациент прибегает для того, чтобы от него просто отвязались, не трогали. Аргументы выглядят как необоснованные, малоубедительные, нелепые, иррациональные или просто капризные. Отстаньте и всё тут!

Во втором случае можно почувствовать в широком смысле возмущение, более рациональное и убедительное отстаивание своих позиций. Человек в большей степени способен аргументировать и объяснять свои реакции, вдумываться в них, не избегая контакта с самим собой.

В первом случае сопротивление направлено на что-то в себе, а во втором – на неточные действия терапевта. Для психотерапевта, не различающего эти два типа сопротивления, затруднена клиент-центрированная дорога.

Немного поделюсь своим опытом, некоторыми приёмами, которые помогают мне преодолевать сопротивление. Первый тип я часто преодолеваю по принципу «троянского коня». Это меткое выражение принадлежит В.М. Розину (Розин, 2004. – C. 195-200). На практике это выглядит так. Я предлагаю человеку некий комплекс идей и представлений, и он с удовольствием принимает его очевидную часть, которая ему нравится и приятна, и вместе с ней он воспринимает скрытое послание, которое ему нужно, но к которому он ещё не готов. Эта неочевидная часть внутри «троянского коня» потом начинает делать своё дело для пользы человека.

В этой методике, конечно, есть элемент манипулятивности. Но штука в том, что психотерапевт несёт ответственность как за действие, так и за бездействие. И в некоторых случаях оставить человека с его сопротивлением, которое им манипулирует – значит не оказать ему помощь. В каких случаях действовать, а в каких бездействовать, в конце концов, решаешь интуитивно, храня в душе как высшую ценность целостность человека. Прописного правила тут нет.

Второй тип сопротивления снимается через эмпатию и вчувствование. Это сопротивление возникает в ответ на то, что мы в широком смысле говорим не на языке пациента. Тогда нужно менять язык: кому-то подойдёт язык эмоций и личного интереса, кто-то услышит язык логики и смыслов, с кем-то следует говорить на языке его уязвлённой гордости.

5.   Различия характера и личности.

Есть следующие понятия: тип личности, характер, природа человека, индивидуальность, личность. Тип личности – это оксюморон, так как в типе нет личности. Личность – уникальное своё, а не общее на многих, как тип. В сущности, когда говорят о типе личности, имеют в виду характер.

Природа человека – широкое понятие, дающее возможность говорить всем: и психоаналитику, и экзистенциальному психотерапевту, и клиницисту и др. Философы всех направлений, времён и народов думали над природой человека, и поэтому порой на группах ТТС я спрашиваю: «Каков характер человека?» И тут же добавляю: «Какова природа этого человека?» Есть люди, которые считают, что у человека нет характера, но как правило, и они способны задуматься над вопросом природы человека.

Под индивидуальностью понимаю своеобразие характера, присущего данному человеку. В этом понятии есть утверждение неповторимости без акцента на её ценности, в строгом смысле всё на свете неповторимо. Например, ручка, которой я сейчас пишу этот текст. В понятии индивидуальности нет того, что содержательно составляет сердцевину личности. На свете есть множество индивидуально-ярких своим характером людей, но при этом духовно-личностно невыразительных, ординарных. Вспоминаю свирепого, почти до гротеска, эпилептоидного учителя географии, рычащего и сверкающего глазами на ближних и дальних. Кто встречал его раз – запоминал надолго. Но ничем, кроме этой яркой свирепости, он в памяти людей не задержался. Или аутистический резонёр, инженер по профессии, добродушный малый, но утомляющий в своём аутизме наизнанку пустопорожним рассуждательством, в котором много оригинального, но мало глубокого.

И всё же, в этих вопросах требуется осторожность. Быть может, пока жив человек за ним остаётся презумпция невыявленной самобытности. Я был радостно удивлён одним своим знакомым, синтонным хохмачом и балагуром, любителем крепко выпить и вкусно закусить. Мы много разговаривали, но во мне от этих разговоров не оставалось следа. И вот однажды я оказался у него в гостях. Он открывает мне дверь, а у него на шее восседает сынишка. Приглашённый широким жестом в гостиную, я наблюдаю цирковой номер. Мальчонка ползает по Борису, как по горе, урча и сопя от удовольствия, а ловкие руки Бориса подхватывают его на виражах. Им так хорошо вместе. Заливаясь хохотом, они издают какие-то неведомые забавные звуки и полностью понимают друг дружку. Когда я вышел на улицу, у меня вертелась мысль: а запомнит ли мальчишка, как весело и телесно-тепло любил его отец?

Личность – это неповторимый внутренний мир человека, созданный им как результат своих усилий. Внутренний мир может быть не авторским и представлять из себя конгломерат интроектов. Интроекты – это то, что человек усваивает из культуры и традиций без критической переработки. Ф. Пёрлз критиковал интроекты, называя их непрожёванными котлетами, если бы человек стал их жевать, то возможно и выплюнул бы. Личность – это также известная автономия и свобода от внешних влияний, и конечно, самостроительство своего отношения к окружающему миру. В жизни мы по-настоящему встречаемся с личностью другого, когда любим его. Верно и обратное – как реакция на встречу с личностью человека, возникает любовь к нему. Встреча бывает разной, и потому любовь многолика – от дружеской до мании и агапэ.

Мне хочется отметить, что в западной культуре личностное самостояние и самостроительство по преимуществу понимается как духовно-интеллектуальный процесс, но ведь оно может совершаться, опираясь на стойкую эмоциональную установку (например, на самоотверженную любовь, живущую радостью любимого) или глубинно-интуитивное начало в человеке.

Уникально-неповторимым в человеке занимается наука персонология. Клинико-экзистенциальный подход – это взаимодополняющий союз характерологии и персонологии. В психотерапии, обращаясь к личности, в союзе с ней, мы работаем над её характером. Сам характер работать над собой не может, он способен лишь снова и снова кругами воспроизводить свои паттерны-закономерности. Самым точным для меня является утверждение, что темперамент, характер и личность нераздельны и неслиянны.

6.   Характерологический диагноз и диагностика. Характерология и типология.

Диагноз (распознавание с греческого) – это не схема и не слова, а живой процесс узнавания человека. Я бы выразил это примерно так: «А! Вот какой Вы человек! Вот чем Вы живёте! Вот что для Вас в жизни главное! Я понимаю, что Вас радует, а отчего Вам больно или страшно. И я чувствую, что происходит у Вас в душе в момент нашей встречи. В Вас есть поверхность и глубина. И я нередко могу предугадать, что Вы скажете, и как поведёте себя. И если Вы меня попросите, то я смогу кое-что рассказать о тех закономерностях, по которым живут Ваши переживания. И конечно же, я не знаю о Вас всё».

А разве любящий человек или талантливые писатели, такие как А.П. Чехов или Сомерсет Моэм, видят человека иначе? Конечно же, они видят подобным образом, так как Чехов и Моэм писатели глубокой характерологической проницательности, а любящий человек становится характерологом в силу своей любви. Скажу больше, произведения писателей глубинной психологической силы по своему характерологическому значению важны почти так же, как книги и учебники специалистов. Например, в «Острие бритвы» Моэма в бесценных деталях мы можем узнать о коллизиях духовного пути аутистического человека по имени Ларри. А разве в рассказе Чехова «Душечка» мы не видим жизнь инфантильно-синтонной женщины, без остатка растворяющейся в заботах о тех, кого она любит? А в его же «Попрыгунье» разве перед нами не предстаёт по-своему милая ювенильно-истерическая женщина, которая с энтузиазмом заполняет свою пустоватость разноцветной мишурой, убеждённая в том, что эта мишура значительная и великая. Тогда чем же психотерапевт-характеролог в своём знании людей отличается от писателя?

Задача писателя, как и любого художника – вызвать переживания в читателе, он не занимается строгим выявлением общих закономерностей. Задача науки – конвертировать жизнь в убедительное, верифицируемое, воспроизводимое знание. Психотерапевт-характеролог использует законы и закономерности для помощи пациентам. Эти закономерности – профессиональное знание, его нужно специально изучать, для своего выражения оно требует особого терминологического языка. Что же есть термин?

Термин – это научное слово, в нём работа нескольких поколений учёных, конденсат их опыта наблюдений и раздумий. Клинический термин не есть отвлечённо-абстрактное понятие, он служит прицельным ключом доступа к определённой, непосредственно наблюдаемой реальности человека. Освоить термин – это не только понять его определение, но научится воспринимать (видеть, слышать, переживать) реальность им обозначаемую. Термин – это приращение реальности. Он помогает отчётливей видеть то, что без него можно не заметить. Пользуясь термином, мы всматриваемся в реальность. По эффекту это напоминает ситуацию близорукого человека, который надевает очки, предварительно их протерев – и вот день промыт как стекло, и предметы стройно очерчиваются.

К примеру, если не знаешь что такое «схизис» и все тонкие модальности его проявления, то и не увидишь их. Поскольку клинический термин наполнен жизнью, его можно осваивать и проживать бесконечно, переливы его нюансов неисчерпаемы. Такое отношение к характерологическому понятийному аппарату противостоит «компьютерной» регистрации симптомов в духе современных диагностических классификаций (DSM-IV или МКБ-10). Этой регистрации можно относительно быстро выучиться, и она представляет собой науку в её схематично-стерильном упрощении, стандартизации, где мало диагностического чувства и чутья, искусства диагностики. Эта регистрация – царство практических и условных (так договорились) чётких алгоритмов, напоминающих высушенные ради исследования цветы в гербарии.

Итак, профессиональная диагностика есть структурирование своего ви?дения человека в научных понятиях своего времени. Сразу же вспоминаются диагностические конференции, на которых психиатры и психологи бесконечно спорят, так и не приходя к единому заключению. Кто же из них прав? Как сказать об этом безоценочно и понятно? Я думаю, что диагностика – это искусство сопряжения и согласования. И прав тот диагност, который видит всё, что видят коллеги, и способен учесть все обстоятельства случая. Иногда по-своему правы несколько диагностов, и нужно соединять-дополнять их мнения, чтобы получить полную картину.

В сущности, в любом человеке есть почти всё многообразие характерологических черт, их можно по-разному группировать, но при этом не преодолевать их разрозненности. Диагноз – это собирание их в осмысленный ансамбль ядра характера, где все черты взаимодействуют друг с другом по специфически-определённым внутренним закономерностям. Поставить диагноз – прежде всего, увидеть ядро характера человека. Обычно я ощущаю диагностический «щелчок»: «Вот как тут всё соединяется и увязывается!» – тем самым проясняются и стиль жизни человека, и его мотивация, и даже телесные особенности. Я думаю, что научная диагностика не есть произвольно-субъективная игра, а как уже отмечал, искусство собирать воедино, принимая во внимание мнения всех оппонентов. Если оппонентов нет, то можно быть самому себе оппонентом.

Тонкая характерологическая диагностика – это процесс живого общения души психотерапевта с душой пациента. Мне приятна мысль, что диагностика – это часть повсеместно-естественного распознавания, разлитого в природе. Река диагностирует зиму корочкой льда на своей поверхности; цветок диагностирует солнце тем, что тянется к нему, распускается в ответ на ласку его тепла. Всё в природе перекликается, знает, отражается друг в друге в меру своей отзывчивости. Подобное происходит и в диагностическом процессе: бытие психотерапевта вибрирует, отзывается на бытие пациента. Психотерапевт бережно прислушивается к отклику, происходящему у него в душе, и облекает его в ясные слова, в том числе, и в термины. В живую диагностику приходит поэтичность, и рождаются метафоры не как украшательство, а как точность образа человека, которая не может быть выражена сухими словами.

Живая диагностика феноменологически укоренена вчувствованием в реальность. Номенклатурно-упрощенная диагностика ставит диагноз путём перебора известных характеров, примеряя их к реальности. Но ведь не все характеры описаны! И не всегда удаётся точно поставить диагноз, порой в ходе терапии его приходится пересматривать. Но если терапевт феноменологически ориентирован, то он в некотором смысле защищён. Можно ошибиться с формулировкой диагноза, но правильно понимать человека. И наоборот, можно угадать диагноз, но при этом не понять человека. Рецепт один – вдумчивое вчувствование в пациента на основе своего профессионального и жизненного опыта и интуиции, помогая себе знаниями. При этом психотерапевт должен быть готов встретиться с чем-то неожиданно новым и спонтанно-находчиво, не растерявшись, иметь с ним дело.

Диагностику я понимаю шире, чем диагноз, поясню метафорой дерева. Ствол – это диагноз, то есть характер; ветки – это варианты характера; мелкие веточки – это черты самобытности человека в рамках своего варианта характера; листочки, вплоть до прожилок – все тонкие, здесь и теперь зарождающиеся, мелькающие проявления человека. Только всё дерево в целом от ствола до прожилок является живой диагностикой. Разумеется, она бесконечна.

Фундаментом диагностики для меня является классическая клиническая характерология в силу её естественно-научной серьёзности, но я добавляю к ней и другие характерологические системы. Например, транзактный анализ (диагностика отношений и стиля жизни), понимающая психология Эдварда Шпрангера (Spranger, 1914) и многое другое.

В клинико-экзистенциальном подходе принципиально важно различать характерологию и типологию. Характерология открыта реальности, она относится к знаниям как к важным ориентирам в понимании людей. Типология подменяет реальность, заслоняя её от себя картой характерологических знаний или формально-логической эквилибристикой. Характеролог чуток к жизни, готов развиваться и развивать свои знания; типолог же замыкается в них, теряя обратную связь с жизнью – теперь классификация догматически доминирует в понимании людей. Если проявления человека не вяжутся с установленным диагнозом, то они будут подгоняться под него. Реальность уходит, остаётся представление о ней. Уже можно по существу и не разбираться с другим человеком, не интересоваться его мнением: «Ну, всё же понятно! Что можно ожидать от этого шизоида или психастеника?» Типологи используют характерологические знания не для того, чтобы думать, а для того, чтобы не думать. Таким образом, характерология превращается в генерализации с магической властью над реальностью, но в конечном итоге заколдованными оказываются сами типологи. Никакие знания не стоят потери контакта со своей интуицией и жизненным опытом. Итак, характеролог и типолог обладают одним и тем же знанием – разница в том, как они с ним обращаются.

7.   Принцип настройки и тюнинга.

Здесь уместно воспользоваться моделью радиоприёмника, где есть основная настройка и дополнительная поднастройка (тюнинг). Клинические знания – это настройка, психологические – тюнинг. Клиническая картина, характер человека определяют базисный подход к нему, но в реальном человеке так много своей индивидуальной аранжировки, что без тюнинга не обойтись. Важно и то и другое. За ошибки в основной настройке приходится платить серьёзнее, так как неправильно выбранное магистральное направление помощи ведёт по ложному пути, оборачиваясь серьёзными тупиками. Ошибки в тюнинге затрудняют учёт тонко-нюансированного многообразия проявлений конкретного человека. В этом смысле они менее критичны, но также препятствуют клиент-центрированной индивидуализации.

Вышесказанное особенно справедливо по отношению к пациентам психиатра-психотерапевта, то есть к тем людям, где клинические знания являются необходимостью. Если психотерапевт перепутал депрессию с ленью, то как бы утончённо он не помогал данному пациенту, он будет вредить. Или если человеку в деперсонализации, жалующемуся на неспособность понять окружающее, предложить изучать законы логики, то будет только хуже. От скучного изучения логики душа ещё больше анестезируется. Воспитание и социальные закономерности по силе влияния на пациентов оказывают меньшее воздействие, чем клинические закономерности. Что же касается так называемых здоровых людей с ситуативно-жизненными проблемами, то тут не клинические, а психологические закономерности играют более важную роль, и настройкой становятся психологические знания, а тюнингом – клинические.

Я полагаю, что клинические и психологические знания могут дополнять друг друга в гораздо большей степени, чем обычно принято считать. Возьмём, к примеру, синтонного человека, который потешается над психоанализом, находя его комично-надуманным. Да, психоанализ, взятый в тотальности всех своих подробностей, ему не созвучен и даже смешон. Но ведь и у этого синтонного человека было детство, и он получил какие-то детские травмы, которые продолжают жить в нём, прикрытые психологическими защитами. Тогда психонализ, как археологические раскопки детства с реконструкцией детских переживаний и деконструкцией их негативных последствий, будет уместным и для него. Более того, отдельные психодинамические находки психоанализа могут помочь что-то прояснить и в его жизни. Конечно, в подборе этих элементов нужно быть трезво-осторожным, непременно согласуясь с реакциями синтонного человека. Можно эти элементы и не предъявлять ему как психоаналитические. Если они будут для него работать, то ему, как человеку практичному, не так важно, как и что называется в учёной среде. Пусть он и дальше себе на радость потешается над психоанализом.

Своей практикой я убедился, что какое-то психотерапевтическое направление может быть человеку чуждо, но отдельные элементы из него могут быть использованы ему на благо. Это положение является важным для клинико-экзистенциального подхода. Я искренне не представляю, как бы я помогал людям, если бы в своё время не получил три образования: психиатрическое, психотерапевтическое и психологическое. Психиатр и психолог во мне не только дружат, они сливаются в одного психотерапевта.

8.   Принцип мифологизации сознания и психологические технологии.

Сознание нематериально, его не возьмёшь в руки как глину, однако это не значит, что его нельзя менять. Психологические техники как раз заняты тем, что переводят неблагоприятное состояние сознания человека в благоприятное и помогают сохранять последнее. Транспортом для перевозки человека из одного состояния в другое является соединение дефицита и ресурса, но для этого надо «ухватить» состояние сознания, что осуществляется при помощи его метафоризации и мифологизации. Метафоризация и мифологизация сознания даёт бесценную возможность психотехнически действовать. Примерами таких метафор могут служить субличности в гештальт-терапии; «Я», «Сверх-Я» и «Оно» в психоанализе З. Фрейда; «Родитель-Взрослый-Ребёнок» в транзактном анализе Э. Бёрна и т.д.

В клинико-экзистенциальном подходе важно, чтобы переход от разговора к технике и возврат от техники к разговору происходил естественно и органично для пациента, чтобы не был виден соединяющий шов. Для этого техника должна быть продолжением работы с переживанием. Когда выделен нерв проблемы, и у пациента возникает желание осознанных изменений – тогда можно гармонично перейти непосредственно к техникам. Поясню на примере. Пациентка жалуется на то, что бушует вегетатика, навалились проблемы, непонятно как жить. Она восклицает: «Вокруг туман, сплошной туман, всё окутывает туман». Негромким голосом я говорю: «Закройте глаза и оглядитесь в этом тумане, давайте искать дорогу, мой голос с Вами и помогает». Дальше просто: она входит в мир своих метафор, символизирующих её реальные проблемы, и начинается работа с её визуализациями.

Разумеется, для технической работы желательно наведение лёгкого транса. Впрочем, чаще всего транс возникает спонтанно, так как само согласие войти в метафорический мир и действовать там как в мире реальном, вызывает транс. Транс – это сокращение пути между словами психотерапевта и бессознательным пациента. У меня всегда плохо получался прямой, авторитарный способ гипнотизации, я не принимал его душой, но для меня естественно и легко, когда транс рождается сам во время работы с пациентом и служит ей. Нарочитое наведение транса для того, чтобы потом что-то внушать пациенту, вызывает во мне какую-то неловкость и затруднение.

Я ясно понимаю, что классический гипноз есть насущная, серьёзная помощь пациенту, но для меня здесь содержится определённая духовная трудность. В глубоком трансе возможно подменить реальность пациента сомнамбулической, в сущности, частично лишить его свободы воли, с чем мне трудно согласиться. Наблюдаю, как пациенты доверчиво и с удовольствием раскладывают себя на кушетках, готовые целебно внушиться, и мне приходят на ум грустные мысли о трудности построения гражданского общества. Конечно же, здесь играет свою роль и по-человечески симпатичная сердечная доверчивость россиян, которая порой скрывается за их внешней хмуроватостью и грубоватостью. Да и почти любой человек в ситуации, когда ему очень плохо, не слишком вдаётся в специфику применяемых средств помощи – лишь бы они работали.

Не всё так просто для меня и в случае недирективного эрксоновского гипноза без гипноза. Когда он был в руках мудрого Милтона Эриксона – всё было на благо пациента (Эриксон, Росси, 1995). Но у другого терапевта он может обернуться сатанинской авторитарностью в кубе. Бывают случаи, что в пациента мастерски-уверенно вкладывают нечто инородное ему, даже не дав возможности догадаться об этом. Поэтому я отношусь к наведению транса осторожно: он должен облегчать работу, повышать её эффективность, но всё должно быть в согласии со свободной волей человека.

Приведу пример своей серьёзной ошибки. Я помогал пациентке с истерическим неврозом. В процессе работы я ввёл её в гипноз, что не представляло труда, так как в силу инфантильно-синтонного характера она была к нему предрасположена. Прорабатывая её страхи, я спросил о том, на что они похожи. Она уверенно указала на висевшую на стене дорогую картину с изображением мрачноватого человека. Я поинтересовался: не хочет ли она избавиться от этого страха? Без лишних слов она взобралась на табуретку, сняла картину и выкинула её. Мы оба чувствовали себя молодцами. Правда, больше меня в этот дом не приглашали… Выйдя из гипноза, на трезвую голову она раскаивалась и недоумевала, как же она могла согласиться на такую чушь. Должен сказать, что считаю её реакцию и недовольство мной совершенно справедливыми. Это научило меня понимать, что в состоянии транса пациент может быть согласен с тем, что потом, по выходе из него, отвергнет. После этого, в конце каждой сессии, я проверял согласие пациента со всем, произошедшим в процессе работы.

Весьма примечателен следующий случай, который мне рассказала коллега-психолог о визите своей мамы к известному психотерапевту. Мама в свои 65 лет хотела обсудить с компетентным человеком небольшие семейные проблемы. Преисполненная ожиданием на понимание она с надеждой вошла в кабинет. По словам моей коллеги, мама вышла ровно через час, совершенно обескураженная: «Это мой первый и последний визит к психологу – я не хочу принимать участие в абсурде!» Дело в том, что быстренько выслушав пациентку, психотерапевт прямиком перешла к действиям, имплантировав маму в технику «пустого стула». Толком не понимая, в чём она участвует, пожилая женщина «прыгала со стула на стул» (по её собственному выражению) и, стесняясь происходящего, разговаривала сама с собой. Техника «пустого стула» показалась ей полной ахинеей. Психотерапевт даже не задумывалась о том, что происходит внутри пациента. На мой вопрос: «А что же мама хотела на самом деле?» – коллега уверенно ответила: «Она хотела, чтобы её выслушали и сказали, что у неё всё хорошо. Вот и всё». Нет ни малейшего сомнения, что психотерапевт была грамотным специалистом, прекрасно владеющим техниками, но её работа оказалось не клиент-центрированной. Имея чёткий регламент в один час, она хотела успеть как можно больше и не позаботилась проложить мостик между человеком и применяемой техникой. Она думала, что её техники безотказны, так как большинство пациентов из воспитанности не сообщали обратного. Этот случай научил меня тому, что клиент-центрированность требует отсутствия жёсткого лимита времени в работе с пациентом, чтобы в суете цейтнота не проскочить важные звенья психотерапевтического процесса.

Иногда техническое действие возникает спонтанно-интуитивно. Зная назначение и устройство техник, возможно их порождать «здесь и теперь» на острие ситуации. Женщина, молодой доктор с полифоническим характером, в котором главенствовал аутистический радикал, обратилась ко мне по поводу трудностей во взаимоотношениях с мужчиной. Она верила, что их связывают отношения любви, но почему-то жить в этих отношениях было уже почти невозможно. Доказательство его любви она видела в том, что нужна этому мужчине и что он ревнует её. Вслушиваясь в её рассказ, я отчётливо понимал, что никакого интереса к её внутреннему миру, её трудностям и заботам он не проявлял. Ему действительно было с ней хорошо, так как она поднимала ему настроение, к тому же приятно было иметь её в собственности. Никаких серьёзных намерений у него не было. Она это подсознательно чувствовала, но улучшала своё настроение тем, что надеялась на преображение их отношений и на то, что её любовь изменит его к лучшему. Его эгоистичность она оправдывала тем, что он недолюблен в детстве и ему нужна её любовь, чтобы самому научиться любить.

Рассказывая, она не слышала себя до конца. Я чувствовал, что к предложению осознать реальность она ещё не готова. Сам не знаю почему, я встал, открыл шкафчик и рядом, слева от неё, положил белую таблетку. Она вопросительно-недоумевающе посмотрела на таблетку и на меня. Я ответил, что это антидепрессант, его нужно положить в сумочку и отнести домой. Она решила, что выкинет таблетку по дороге. Я возразил, пояснив, что эта таблетка является частью её жизни: половинка таблетки принадлежит мужчине, а половинка ей самой, и попросил её подумать об этом.

К следующей встрече она догадалась, что служит антидепрессантом для своего проблемного мужчины, который обращается с ней как с таблеткой, не более. С небольшой моей подсказкой она пришла к выводу, что её вера в его изменения также является антидепрессантом, который она сама себе прописала и с успехом принимала. Но прошли годы, силы исчерпаны, жизнь свидетельствует, что изменений нет. Провокативно-намеренно я предложил ей ещё лет пять пожить, ничего не меняя. Она не захотела – и отдала таблетку мужчине. И вместе с ней отдала ему заботу о самом себе и свою веру в него. Она твёрдо решила, что хочет быть в отношениях живым человеком, а не психотропным средством. Пациентка поняла, что своими попытками изменить мужчину, она мешала ему измениться самому. В будущее она смотрела по-новому, имея желание создать отношения с человеком, которого она сможет принять таким, какой он есть, не пытаясь трудолюбиво и изматывающе менять к лучшему. Мужчина не понимал, зачем у него оказалась таблетка – и выкинул её. На том история и закончилась.

9.   Техники в контексте психотерапевтического процесса.

Психологическая техника – это структурированный алгоритм действия по изменению состояния человека. Что нужно для её целительности? Техники действуют не в абстрактном пространстве, а в пространстве психотерапевтической атмосферы и контакта, от которых многое зависит.

К примеру, рассмотрю один из самых частых объектов приложения техник – корректировка последствий негативных переживаний из детства. Выделю существенные моменты.

♦   Многое определяется доверием пациента. Речь идёт о специфическом доверии – доверии внутреннего ребёнка к психотерапевту. Очевидно, что основные травмы нанесены ребёнку значимыми людьми (родителями, учителями и т.д). Это были люди, обладавшие разнообразной властью, включая власть отказать ребёнку в своей любви, и имели высокий авторитет в глазах маленького человека. И вот теперь архиважно, чтобы психотерапевт своим авторитетом конкурировал с авторитетом значимых лиц. Иногда я выстраиваю отношения с внутренним ребёнком пациента как особые отношения внутри отношений сотрудничества «Взрослый-Взрослый». В моменты, когда пациент попадает в свои детские страхи и беспомощность, я ему нужен не как объективный взрослый, а как защищающий родитель, и очень важно в эти моменты им быть. Это требует совсем другой интонации контакта. Выражение глаз, пластика движений, теплота речи – всё поддерживает пациента, как бы сообщая ему: «Я с тобой, маленький, я помогу тебе, всё будет хорошо». Проходит эпизод беспомощности, и отношения возвращаются к сотрудничеству взрослых людей.

От авторитета (не авторитарности) терапевта зависит то, насколько его слова будут западать в душу пациента, оказывать влияние на его бессознательные процессы. Для одних пациентов психотерапевт является не более чем консультантом, для других – не менее чем волшебником. В последнем случае отзывчивость пациента резко возрастает, кратно увеличивается возможность ему помочь. Достаточно искренне сказать: «Я хочу, чтобы всё у Вас в жизни было хорошо. Так хочется, чтобы Вы были сильным и мудрым. Я верю, что у Вас получится» – и всё возможное пациент сделает сам. При этом если я ободряю человека, то не навеваю иллюзий, а ободряю в том, что ему по силам. Магия психотерапевтического контакта бывает столь высока, что готовальню технических инструментов можно и не открывать.

♦   Как правило (бывают и исключения), техника должна выполняться серьёзно, а не как игра в упражнения. Хорошо, если психотерапевтическая работа имеет для пациента статус психологической реальности. Конечно, возможен и эриксоновский подход, когда пациент даже не подозревает о воздействии. Но это отдельная тема, ибо встаёт вопрос об уважении свободной воли пациента.

♦   У пациента могут быть три глубинных установки по отношению к психотерапевтической работе: «я постараюсь», «я частично сделаю» и «я это сделаю». Стараться – значит выказать энтузиазм и затратить усилия, но обязательно не добиться успеха, получив другие бонусы за старания. Когда человек решил: «Я это сделаю» – то так обычно и происходит. То, какой установки пациент придерживается, значит гораздо больше выбора определённой техники. Полагаю, что условия, при которых техники работают, более важны, чем сами техники.

♦   Степень сопровождения пациента терапевтом варьирует. Самый элегантный способ – это предоставить автономному пациенту самому идти от одного этапа техники к другому, лишь обозначая ему эти этапы. Терапевт даже не вдаётся в конкретное содержание того, что происходит в душе такого пациента, но, конечно же, пребывает с ним в состоянии раппорта. Когда пациент в конце сессии говорит: «Сделано!» – то только одному ему известно, что же конкретно делалось. В случае неуверенного пациента имеет смысл на протяжении всей технически-трансовой работы сохранять с ним вербальный контакт.

♦   Когда вся смысловая и техническая работа проделаны, то часто это ещё не всё. Важно, чтобы изменения происходили не в воображении пациента, а в его жизни. Для этого пациент должен осуществить новый способ поведения. И важно, чтобы пациент подписался под планами на будущее своим волевым решением. В этих случаях он убирает в сторону все рационализации, самооправдания, вторичные выгоды, игры с собой и оставляет лишь решимость осуществить новое. Мало, что может помешать пациенту в таких случаях. При этом ему может казаться, что новое столь страшно, что вот-вот разверзнется бездна под ногами, и он в неё упадёт. Остаётся шагнуть через эту бездну, чтобы потом улыбнуться, так как её в реальности не оказалось.

♦   Я не склонен к заключению аккуратно прописанного психотерапевтического контракта, и на то у меня есть свои основания. Изменения часто происходят совсем не в том и не так, как терапевт и пациент договариваются. Они случаются там, где для них созрели предпосылки. В английском языке есть чудесное слово serendipity, которому нет аналога в русском. Оно описывает ситуацию, когда человек ищет одно, а находит как бы случайно другое, и вместо того, чтобы расстроиться, творчески всматривается в найденное и понимает, что произошло непреднамеренное открытие. Очень часто именно так и происходит в психотерапии, и контракт тут может ограничивать.

10.   Обучение навыкам через вождение в бытие учителя.

Психиатрические, психологические и знания из духовных практик синергично-дружественно участвуют в единой помощи пациенту. Вообще же, клинико-экзистенциальному психотерапевту важно усваивать не только и не столько знания, сколько умение разбираться в конкретной ситуации и порой для этой ситуации порождать новые необходимые знания, что не является таким уж невозможным делом, если знаешь как устроена психотерапевтическая помощь.

Я встречал в своей жизни психотерапевтов, которые мастерски умели это делать. Я учился у них так, как учится дзен-буддистский ученик у своего учителя. Иногда учитель в дзен-буддизме скрывает себя под образом неприметного обывателя, ученик же должен опознать своего учителя по внутренним характеристикам. Он должен почувствовать в этом с виду простом человеке, может быть в чём-то нелепом и застенчивом, наполненность, внутреннюю красоту и тишину. Я делал то же самое. У людей, которые представлялись мне мудрыми, я старался учиться их внутреннему бытию, их состоянию души. Приведу пример.

Я увлёкся филигранной клиент-центрированной работой одного московского психотерапевта, и мне захотелось научиться состоянию его души, чтобы через это научиться его практическим навыкам. Я вдруг обнаружил, что стал элегантно и изящно закидывать ногу на ногу и, находясь в этой позе, как-то отрешаться от людей (эмоционально и как бы пространственно) и одновременно становиться очень внимательным к ним. И таким образом, попадал в нужное состояние. Этот психотерапевт, будучи умным человеком, заметил, что я делаю быстрый прогресс в том, чему он учил. И он поинтересовался, как мне это удаётся. В ответ я ему рассказал, как закидываю ногу на ногу, чтобы войти в его состояние сознания. Он искренне рассмеялся моим словам и сообщил, что положил за правило никогда не класть ногу на ногу, поэтому я не мог видеть его в такой позе. От такой оплошности мне хотелось провалиться сквозь землю. Но через какое-то время меня осенило – ошибки-то не было! Да, этот человек ногу на ногу не закидывал, но если бы он не препятствовал себе в этом, то он принимал бы именно такую элегантно-изящную позу. Мои физические глаза ошиблись, но духовно-психологические увидели точно. Ведь мне было важно попасть в состояние его души, а не скопировать его позу.

11.   Живое мышление.

Также для клинико-экзистенциального подхода важно уметь живо мыслить. Что же такое живое мышление? Когда человек мыслит живо, то мы чувствуем, что он мыслит по сути и неожиданно, так как свободно соединяет разные представления. Такое мышление – гибкое, ищет согласия с реальностью, реагирует на критику не в духе слепой самозащиты, а стараясь с критикой взаимодействовать: в чём можно – соглашаясь с ней, а в чём невозможно – объясняя своё несогласие. Мы не чувствуем в нём стереотипов и штампов. Оно непредсказуемое, нередко с юмором, иронией и самоиронией, в нём нет коридоров. В нём присутствуют объём и нюансы.

Несомненно, человеком живого мышления был А.С. Пушкин. Он, будучи синтонным человеком, в своём стихотворении «Пророк» прекрасно выразил механизм аутистического творчества. Живое мышление многогранно, и такой человек способен мыслить и понимать уже как бы за гранью своей природы, что вызывает ощущение почти чуда. Эта способность основывается на умении перевоплощаясь чувствовать так, как чувствует другой. Живо мыслить могут люди не всех, но многих характеров. Например, по всей видимости, мягкий реалистоподобный аутист Антоний Сурожский уважительно относился к неверующим людям, искренне понимал их неверие, где-то отходил от православных прописей. Читаешь его книги и убеждаешься, что многие положения веры он открывал для себя сам.

Примером живого мышления в науке для меня является выдающийся клиницист Эуген Блейлер, который дружелюбно откликнулся на открытия психоанализа, ассимилировал некоторые его идеи, и в его фундаментальном клиническом открытии схизиса (Блейлер, 1993. – C. 303-317) чувствуется некоторое психоаналитическое влияние. Люди с живым мышлением, какого бы характера они не были, обычно интересны друг другу.

Как психотерапевт может предположить, что его работа живая? Это можно (конечно же, относительно и неточно) измерять тем количеством спонтанных открытий и находок разного калибра и тем удивлением и сюрпризами, которые неожиданно преподносишь сам себе, помогая пациенту. При этом стремительно гнаться за эффективностью, как за единственным критерием, нельзя, памятуя вечное «не навреди!» Но поскольку порой не знаешь, что возможно, а что нет, то приходится идти на риск.

Помощь Бога любящего. Метанавык находчивости и психотерапевтического присутствия

Я подходил к этому издалека, в те моменты, когда не знал, что сказать, как отреагировать на пациента, когда чувствовал, что стою перед неразрешимой задачей и волновался, что сейчас сделаю непоправимую ошибку. И вот в этих случаях, на гребне внутреннего страха и на краешке позора и отчаяния, вдруг происходило во мне некое расширение сознания, и я находил слова и решения, которые казались за секунду до того ненаходимыми. И было уверенное чувство, что эта находка верная, точная, что и подтверждалось дальнейшей работой с пациентом. Такие промельки нежданной помощи по мере моего вглядывания и прислушивания к ним развернулись в нечто большее.

Несколько уточняющих слов о понятиях, которыми я буду пользоваться. В молитве заложена просьба, упование на её исполнение: ты маленький – Бог большой. Медитация – это встреча, контакт с Богом, с той или иной степенью растворения в Нём. В медитации ты больше себя, и многие твои частные характеристики уходят, растворяются. Я говорю Бог, потому что мне так ближе и понятнее, но допускаю, что другой человек мог бы назвать это сердцевиной своей интуиции, Высшей Целесообразностью, внутренним мудрецом и т.д. Думаю, что и люди, не верящие в Бога, могут использовать данную модальность, суть которой – приведение себя в оптимальное состояние для помощи другому человеку через глубинную связь с интуитивно-мудрым в себе.

Хорошо помню один день из своей жизни. Мне где-то 35… Осень, но солнце, мы стоим у окна (два студента и я), и они мне рассказывают, что один опытный методолог-аналитик психотерапии, прочитав мои статьи о случаях из практики, охарактеризовал меня (автора) следующим образом: укоренённый в себе, уверенный мудрец, много старше пятидесяти, достигший глубокого покоя в сердце. Студенты потешались: «Да Вы ж ни шага без сомнений, тревог и рефлексии!» И я с горечью в сердце смеялся вместе с ними. Но чуть позже я понял, что аналитик был ни так уж и не прав. Вспоминая себя в работе с описанными пациентами, особенно в сложные и решающие моменты, я вдруг осознал, что и был таким, как описал методолог. Со всей отчётливостью я обнаружил, что это разновеликие сущности: я – в лучших своих психотерапевтических сессиях, и я – в обычной жизни. И заслуга в этом принадлежит не совсем мне.

Постепенно, с удивлением для себя, я научился для блага пациента приглашать Бога на наши психотерапевтические сессии. Когда пациент должен был вот-вот войти, я сосредотачивался на своеобразной психотерапевтической молитве-медитации, воскрешая в памяти ощущение этого человека, какую-то характерную деталь его облика. Я настраивался на работу с ним, стараясь живо представить, что для меня во всём космосе нет ничего, кроме этой встречи. Если мне предстояла первая встреча с пациентом, то я молился-медитировал на открытость к нему и к помогающему нам Богу. В это время я явственно ощущал происходящее во мне расширение души: невротическое начало, царёк самолюбия, предрассудки, переносы куда-то уходили, и я чувствовал между собой и пациентом прозрачность. Вспоминалась буддистская рекомендация сосредоточиться на совершающемся в тебе дыхании с ощущением, что в сердце рождается и накапливается любовь. Молитвенно-медитативное приготовление погружало меня в состояние внутреннего молчания, которое мне не описать лучше, чем это сделал Владыка Антоний Сурожский: «Надо стать, как музыкальная струна, которая сама не издаст звука, но как только к ней прикоснётся палец человека, она начинает звучать – петь или плакать» (Митрополит Антоний Сурожский, 1997).

И так же важно внешнее молчание, начать слушать тишину в комнате, где идёт консультация, тишину между нами, выслушать её до материальной осязаемости, и тогда слова пациента становятся особенно отчётливыми, а он спокойнее и естественнее. Из него уходит суета, что-то происходит с нами обоими. И в этот момент я обнаруживаю тройную находимость: в себе, в пациенте и в духовном измерении, которое незримо, но реально присутствует между нами и уютно-ласково, на грани почти неощутимого касания, обнимает нас. И теперь пациент, сам того не замечая, как бы бессознательно видит-считывает то, что происходит во мне и резонансно отвечает на это. Вот он что-то мне говорит, и что-то я вполне понимаю и на что-то имею готовый ответ, но самое главное – загадку этого человека и его проблемы я ещё не понимаю и готового ответа у меня нет. Я не тороплюсь с применением техник, они как послушные звери лежат на пороге, я их сам неким квазифизическим усилием туда поместил, и как только они будут нужны, они мгновенно примут участие в работе, но до того будут послушно и тихо лежать у порога в состоянии предпрыжка (это не совсем метафора, я так и ощущал, как написал).

Моё же дело в это время молиться о человеке Богу, как он сам о себе помолиться не может. Я могу помолиться о нём как психолог и психиатр-психотерапевт, сообщая Богу о том, как я профессионально ощущаю человека и его проблему. Я прошу этой помощи как специалист, ожидая, что как специалисту мне Бог и ответит. Моё ходатайство о пациенте, преломлённое профессиональными знаниями, не нуждается в расшифровке для Бога, оно ему с такой же ясностью понятно, как и обычные человеческие слова. И теперь, продолжая свой разговор с пациентом, я жду ответа от Бога. И он приходит, всегда приходил, либо в форме моих мыслей, но которые даруются мне уже в готовом, завершено-продуманном виде, либо в форме высветляющих намеков-инсайтов, позволяющих увидеть ситуацию в совершенно новом ракурсе. В это время мне важно оставаться в открытом контакте с Богом, что требует собранности и сосредоточения.

Обычно ответ приходит тремя способами. Чаще всего, предчувствуя ответ на кончике языка, я открываю рот и ещё не знаю, что скажу, и с удивлением слышу и понимаю свои слова только в момент их произнесения. Эти слова не обязательно совет, это может быть и вопрос, в любом случае, это самое нужное и точное слово в данной ситуации. В других случаях, во мне рождается некое знание, но не то моё обычное знание, где живёт сто одно сомнение. Удивительно, но я знаю, что знаю. Третий вариант помощи совсем иной: я ожидаю ответа в каком-то глубинном усилии прислушивания к чему-то за гранью слышимого, но ответ приходит не мне. На моих глазах происходит словно чудо: пациент собирается, становится спокойным и говорит проницательные вещи, совсем не удивляясь сказанному. В духовно-тёплой атмосфере нашего взаимоприсутствия глубинное кажется естественным. Мне представляется, что в этом третьем случае пациент глубинно чувствует, что я для него хочу, какого блага желаю, и в ответ сам делает шаги в этом направлении.

На всей дороге этой помощи с помощью Бога я совершаю два типа работы со своей индивидуальностью – и они противоположные. С одной стороны – стараюсь быть самобытно-земным, конкретным собой, чтобы в ответ на мою индивидуальность оживлялась индивидуальность пациента; с другой стороны – стараюсь уйти в сторону, убрать всё самобытно-земное и оставить только того себя, который является инструментом и проводником помощи Бога в радостном совпадении с Его волей, Его дыханием, насколько я способен на это.

Психотерапевтическую помощь людям, в которой помогает Бог, я не считаю религиозной психотерапией, так как я их не тащу в религию и не трансформирую их мышление в религиозном ключе. Бог в человеке для меня живёт в его неповторимой индивидуальности. Я вижу свою цель в служении этой индивидуальности, а не какой-то конкретной конфессии, хотя я и понимаю своего Бога как любящего Христа. Ни один пациент не знает, как устроена моя помощь, и в этом нет нужды, и каждый её считает светской, каковой она и является. Если математику в его работе помогает вера в Бога, то мы не назовём его математические выкладки религиозными. Ни на йоту моё отношение к человеку не зависит от того, верующий он или атеист.

Комментарий к этой главе. Операционально, в контексте психотерапевтической помощи, Бога можно определить как высокую степень мудрой находчивости, как ум без самолюбия, суеты и тревоги, как умение быть для другого человека. В это время я нахожусь, как элегантно выразился психолог С.В. Петрушин, в состоянии «нулевой я-концепции» (Петрушин, 2007). Всё во мне готово «дать быть» другому человеку, лишь бы он не был откровенно и вызывающе безнравственен и жесток. Нравственное несовершенство малого размаха вещь столь обычная и повсеместная, что может быть приравнено к психической норме. Зная собственные недостатки, мне легче прощать недостатки у других. В состоянии «нулевой я-концепции» во мне совсем не возникает моральная реакция-суждение, а способность понимать увеличивается. Есть ли это отказ от своей личности? А почему бы временно от неё и не отказаться?

Впрочем, это невозможно. Моя личность всё равно проявится в том, как именно я слышу Высшее Начало, и особенно в том, как буду доносить услышанное до пациента. Если же быть совсем точным, то дело происходит следующим образом: приходится переходить от медитативно-очищенного себя в себя конкретного, туда и обратно порой за секунду. Ведь пациенту очень важен контакт со мной как с живым, пусть и несовершенным, человеком. Без этого наш контакт выхолащивался бы. Для многих пациентов самым важным является земной, тёплый, человечный контакт с психотерапевтом – и это тоже святое. Быть собой и не быть собой – нужно и то и другое. Что же важнее – земное душевное тепло или контакт с Высшим Началом? Мой ответ – одинаково оба. Высшее Начало не противостоит земному теплу, оно помогает ему рождаться.

В этой связи мне вспоминаются живописцы-реалисты, которые выражают на полотнах свою конкретную индивидуальность, узнаваемо-характерологически звучат в своих произведениях. А с другой стороны – японские дзен-буддистские монахи с шедеврами в три строчки (хокку), в которых мы не видим ячества автора, а только прекрасный мир, увиденный прекрасными глазами. И усилия личности иконописца сводятся не к выражению своей земной индивидуальности, от которой он как монах часто и отказывается, а в том, чтобы оставить в себе лишь то, что видит божественное. Подобное происходило и происходит с мистиками всех времён и народов. Клинико-экзистенциальному подходу созвучны и иконопись, и реалистическая живопись. Акцент делается на том, что они вместе.

Контакт с Богом даёт мне ещё один метанавык: пребывание в релаксированной включенности и отзывчивом равновесии. Это удивительное состояние тонуса и расслабленности с возможностью быстро перейти в любое действие-реакцию. И ещё я благодарен Богу за интуитивизм: когда не нужно мыслить, чтобы знать – знает глубина в тебе. И вообще, метанавыки важнее навыков, им обычно не обучают, да и не всегда это возможно. И в то же время они могут передаваться, атеист вполне может им обучиться, это для него не закрыто – только путь иной.

Получается ли у меня всегда так помогать пациентам? Не всегда и не в равной мере. Наибольшим препятствием для меня является астенизированность, когда не хватает сил убрать себя со своей дороги, и всё делаешь лишь от себя, часто не точно и гадательно, ещё более истощаясь. Это бывает – тогда я покорно-грустно ощущаю себя грамотным психотерапевтом-ремесленником.

Итак, резюме.

Дам лапидарное определение, которое можно унести в ладошке. Клинико-экзистенциальный подход – это клиническая трезвость, феноменологическая ясность (контакт с реальностью), клиент-центрированная индивидуализированность и точность, интегративная оснащённость, экзистенциально-гуманистические ценности, антиномический объём мышления, участие в психотерапевтическом процессе глубинного интуитивно-духовного ресурса.

Клинико-экзистенциальный подход – это живое соединение свободы, интуиции и науки. Этому соединению я обучаю на своих психотерапевтических группах через кропотливый разбор учебного материала, и к моей радости, многие люди глубоко способны к этому. Я полагаю, что в этом подходе могут работать разные психотерапевты, адаптируя его под свою личность, образование, применяемые методы.

Последние одиннадцать лет я живу в профессиональном одиночестве. Это было моим выбором. За эти годы я не написал почти ни строчки и отвык превращать переживания в слова на бумаге. В данной работе возможны противоречия и недоработки, но я готов их увидеть, я хочу их увидеть.

Поскольку статья переросла в развёрнутую работу-исследование, то полагаю, будет уместно выразить благодарность. Мне это приятно сделать.

Выражаю благодарность Марку Евгеньевичу Бурно за клиническую выучку и группы ТТС, которые помогают мне дорастать до себя в полный рост; Валентину Павловичу Криндачу – за образец клиент-центрированного мастерства; Вадиму Марковичу Розину – человеку, содержательно отозвавшемуся на мои предыдущие работы. Без него я бы остался в глухой пустоте; Леону Семёновичу Черняку, которого я знал в юности (помню его всю жизнь), за открытую мне радость живого мышления; Ирине Гудковой – редактору с математически-точным чувством слова. Благодарю всех пациентов, они же и учителя в то же время. Благодарю интеллигентных участников моих групп. Благодарю всех, кому хоть чуть-чуть «любезно моё бытие». И конечно, жду откликов – любых, искренних.

 

Приложения

М. Цветаева «Живое о живом»

«В начале дружбы я часто на этом с ним сшибалась, расшибалась – о его неуязвимую мягкость. Уже без улыбки и как всегда, когда был взволнован, подымая указательный палец, даже им грозя:

–  Ты не понимаешь, Марина. Это совсем другой человек, чем ты, у него и для него иная мера. И по-своему он совершенно прав – так же, как ты – по-своему.

Вот это «прав по-своему» было первоосновой его жизни с людьми. Это не было ни мало-, ни равно-душие, утверждаю. Не малодушие, потому что всего, что в нем было, было много – или совсем не было, и не равнодушие, потому что у него в миг такого средостояния душа раздваивалась на целых и цельных две, он был одновременно тобою и твоим противником и еще собою, и все это страстно, это было не двоедушие, а всéдушие, и не равнодушие, а некое равноденствие всего существа, то солнце полдня, которому все иначе и верно видно.

О расчете говорить нечего. Не став ни на чью сторону, или, что то же, став на обе, человек чаще осужден обеими. Ведь из довода: «он так же прав, как ты» – мы, кто бы мы ни были, слышим только: он прав и даже: он прав, когда, настолько, когда дело идет о нас, равенства в правоте нету. Не становясь на сторону мою или моего обидчика, или, что то же, становясь на сторону его и мою, он просто оставался на своей, которая была вне (поля действия и нашего зрения) – внутри него и над схваткой. <…>

Человек и его враг для Макса составляли целое: мой враг для него был часть меня. Вражду он ощущал союзом. <…> Так можно видеть только сверху, никогда сбоку, никогда из гущи. А так он видел не только чужую вражду, но и себя с тем, кто его мнил своим врагом, себя – его врагом. Вражда, как дружба, требует согласия (взаимности). Макс на вражду своего согласия не давал и этим человека разоружал. Он мог только противостоять человеку, только предстоянием своим он и мог противостоять человеку: злу, шедшему на него.

Думаю, что Макс просто не верил в зло, не доверял его якобы простоте и убедительности. <…> В этом смысле он был настоящим просветителем, гениальным окулистом. Зло – бельмо, под ним – добро.

Всякую занесенную для удара руку он, изумлением своим, превращал в опущенную, а бывало, и в протянутую. <…> Макс неизменно стоял вне: за каждого и ни против кого. Он умел дружить с человеком и с его врагом, причем никто никогда не почувствовал его предателем, себя – преданным, причем каждый (вместе, как порознь) неизменно чувствовал всю исключительную его, М.В., преданность ему, ибо это было. Его дело в жизни было – сводить, а не разводить» (Цветаева, 1993. – C. 41-43).

Комментарий. В равноденствии всего существа Максимилиана Волошина я вижу выражение антиномической позиции. Антиномическое мышление давало ему возможность быть над схваткой и одновременно вместе со всеми, выводило на глубинное приятие людей, на необходимость мерить каждого человека его особой мерой. Мне до глубины души созвучно его потрясающее умение преодолевать противоречия там, где другие люди полагают их взаимоисключающими.

М. Волошин представляется мне человеком мозаичного характера. Он был тёплым и заботливо-гостепреимным, и вместе с тем как-то свободен от людей, легко уходя в уединение. Думаю, что его высочайшим творческим достижением явилась собственная личность, о которой столь вдохновенно с любовью рассказала Марина Цветаева. Связь Волошина с антиномическим мышлением отмечал К. Чуковский: «Волошин ценил людей не за их цельность, а за размах совмещающихся в них антиномий» (Чуковский, 1926. – C. 393).

 

Каган В. Е.  «Трансметодическая психотерапия»

«Многим, особенно людям не самого молодого поколения, знаком опыт целительных ночных диалогов в пути с их удивительными взаимными открытостью и доверием, дарящими чувство парения вдвоём и вмещающими в занимаемые ими короткие отрезки астрономического времени дни, месяцы, годы времени психологического. Мы никогда не предвидим такие диалоги заранее и можем лишь оглянуться на них. Итак…

Возникает желание оглядеться, освоиться в этом несущемся пристанище. Что вокруг? Что за люди? Ориентировочная реакция постепенно сгладиться, но чувство будоражащей новизны останется. Будет раскладывание вещей, знакомства, первые «перекусы» под разговоры о-том-о-сём. А под вечер вдруг застану себя разговаривающим с кем-то одним. Вагон постепенно засыпает, в тусклом свете ночника лицо собеседника едва угадывается, ритмика покачиваний, постукиваний, чужих дыханий, промельков света за окном и неслышных силуэтов изредка проходящих мимо людей – всё это сплетается в музыку совершенно особого мира, открытого и защищённого в одно и то же время. А разговор-то уже совсем иной – с какого-то неуловимого мига совсем уже иной смысл. Пространство уже не разделяет, а соединяет воедино. Легко и светло облекается в слова (Господи, разве следишь за этим? – само получается) то, что так долго лежало в душе тяжелой невыразимостью. Слова другого угадываются раньше, чем они сказаны, как собственные, но зовут слушать и слушать… И в какой-то момент я  вдруг точно чувствую, как что-то в душе встало на место, и знаю, что с собеседником случилось то же. И оба мы становимся осторожными, как бы опасаясь словом, дыханием, неловким жестом спугнуть ЭТО. На выручку приходит: «Ах, да… подумать только – уже середина ночи… пора спать». Утром, объединённые общей тайной душевной связи и происшедшего, мы уже не вернёмся к ночному разговору. Но я буду осторожно прикасаться к чему-то в душе, как к недавно ещё болевшему зубу языком, радостно ощущая,  нет,  даже  не  отсутствие  боли,  а  присутствие  неболения.  И  каким-то …цатым чувством знать, что с моим ночным собеседником происходит то же самое» (Каган, 1996).

Комментарий. Феноменологическая установка видится мне в бережной вольтовой дуге между душами двух людей. Собеседники оказываются в одном, их объединяющем тёплом пространстве, дарующем доверие и почти экстрасенсорную чувствительность друг к другу. Искренность, прозрачность контакта таковы, что уходит потребность в наклеивании психологических лейблов, и совершается интенсивная работа взаимопонимания. Разъединяющие мелочи исчезают, и остаётся глубинно-подлинное. Всё волшебно одухотворяется встречей двух людей. Обычно в поезде стоит запах варёной курицы, селёдки и пота людей, раздражают клацающие, ржаво-заскорузлые суставы вагона. А в данном отрывке материально-плотное как бы растворилось, всё почти бестелесно и духовно очищено. Тончайшую чувствительность Виктора Ефимовича к тому, что происходит в другом человеке и в себе, я увязываю с его психотерапевтической работой, которая требует особого бережного контакта с развёрнутыми внутрь себя ранне-детско-аутистическими «марсианскими» малышами. Если с ними вразрез и не по шерсти – они тут же взрываются панической истерикой. Каким бы это ни казалось далёким, разговоры под стук колёс поезда и психотерапия детей с РДА (ранний детский аутизм) объединяются талантом клиент-центрированности, умением установить контакт не травмируя другого.

 

    Литература

  1. Берн Э. Игры, в которые играют люди / пер. с англ. – М., 1988.
  2. Блейлер Е. Руководство по психиатрии / пер. с нем. – М., 1993.
  3. Бурно М.Е. Клинический театр-сообщество в психиатрии: руководство для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и социальных работников. – М.: Академический проект, 2009.
  4. Бурно М.Е. О самом главном в терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ) сегодня [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 3 (8). URL: http://medpsy.ru (дата обращения: 01.09.2011)
  5. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – М., 1989.
  6. Бэндлер Р., Гриндер Д. Из лягушек – в принцы. – Новосибирск, 1992.
  7. Василюк Ф.Е. От психологической практики к психотехнической теории // Московский психотерапевтический журнал». – 1992. – № 1.
  8. Василюк Ф.Е. Структура и специфика теории понимающей психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. – 2008. – № 1.
  9. Волков П.В. Люди с трудным характером. – М.: Академический проект, 2001.
  10. Волков П.В. Навязчивости и падшая вера // Консультативная психология и психотерапия. – 1992. – № 1.
  11. Волков П.В. О шизотимной аутистичности // Независимый психиатрический журнал. – 1994. – № 2.
  12. Волков П.В. Психологический лечебник. Разнообразие человеческих миров: руководство по профилактике душевных расстройств. – М.: РИПОЛ классик, 2004.
  13. Волков П.В. Рессентимент, резиньяция и психоз // Консультативная психология и психотерапия. – 1993. – № 2.
  14. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998.
  15. Гуссерль Э. Идеи к чистой феноменологии и феноменологической философии. Т. 1. Общее введение в чистую феноменологию. – М.: Дом интеллектуальной книги, 1999.
  16. Каган В.Е. Трансметодическая психотерапия // Независимый психиатрический журнал. – 1996. – № 3.
  17. Канарш Г.Ю. Социальная справедливость: философские концепции и российская ситуация. – М.: Изд-во Моск. Гуманит. ун-та, 2011.
  18. Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. – М., 1959.
  19. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику: пер. с нем.; 3-е изд. / под пред. П.Б. Ганнушкина – М.: Наркомздрав, 1923.
  20. Кречмер Э. Строение тела и характер. – М., 1995.
  21. Лэнгле А. Феноменологический подход в психотерапии: лекция для студентов Факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова 17 октября 2005 г.; пер с нем. Я. Дюковой.
  22. Митрополит Антоний Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть. – М., 1997.
  23. Петрушин С.В. Мастерская психологического консультирования: 3-е изд., испр. и доп. – СПб.: Речь, 2007.
  24. Розин В.М. Личность и её изучение. – М.: Едиториал УРСС, 2004.
  25. Руднев В.П. Энциклопедический словарь культуры ХХ века. Ключевые понятия и тексты. – М.: Аграф, 2009.
  26. Сосланд А.И. Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии. – М.: Логос, 1999.
  27. Сосновская К.Ю. Терапия творческим самовыражением (ТТС). Экзистенциально-феноменологический подход // Психотерапия. – 2006. – № 4.
  28. Ухтомский А.А. «Пути в незнаемое». – 1973. – № 10. – С. 371-435.
  29. Цапкин В.Н. Единство и многообразие психотерапевтического опыта //Консультативная психология и психотерапия. – 1992. – № 2.
  30. Цветаева М.И. Живое о живом (Волошин). – СПб., 1993.
  31. Чуковский К. Некрасов. – Л., 1926. – 393 c.
  32. Эриксон М., Росси Э. Человек из февраля. – М.: Класс, 1995.
  33. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: пер. с англ. – М.: Класс, 1999.
  34. Ясперс К. Общая психопатология: пер. с нем. – М.: 1997.
  35. Beck A.T., A. John Rush, Brian F. Shaw, Gary Emery. Cognitive therapy of depression. – New York, 1979.
  36. Berne E. What do you say after you say hello? – New York, 1974.
  37. Fromm E. Man for himself. – Routledge & Kegan Paul, LTD, 1971.
  38. Maslow A.H. Religions, values and peak-experiences. – N.Y.: Viking, 1970.
  39. Rogers C.P. Client-centered therapy. – Boston: Houghton, 1951.
  40. Spranger E. Lebensformen. – Halle-Saale, 1914.

 

 

Ссылка для цитирования

Волков П.В. Опыт клинико-экзистенциального подхода (научно-философское эссе) [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 3 (14). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы