Предыдущие
выпуски журнала

Исследование эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексном лечении депрессивных расстройств непсихотического уровня*

Ялтонская А.В. (Москва, Российская Федерация)

Ялтонская Александра Владимировна –  кандидат медицинских наук, врач-психиатр, психотерапевт, старший преподаватель кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, старший научный сотрудник отделения профилактической наркологии ННЦ Наркологии. E-mail: yaltonskayaa@gmail.com

Аннотация. Депрессивные расстройства являются широко распространенными, существует много разных подходов к их лечению, однако задачи поиска более эффективных способов терапии до сих пор остаются открытыми. Целью данного исследования было изучение эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии депрессивных расстройств, проводимой в стационаре на фоне психофармакотерапии. Для достижения поставленной цели было обследовано 140 пациентов с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами, диагностированными по МКБ-10 с помощью ряда клинико-психопатологических, клинико-катамнестических, экспериментально-психологических методов. В экспериментально-психологическом обследовании использовались следующие психометрические инструменты: Шкала депрессии Бека (BDI); Шкала тревоги Бека (BAI); Опросник автоматических мыслей (ATQ); Опросник дисфункциональных убеждений (DAS). Результатом  исследования стало понимание, что групповая когнитивно-поведенческая психотерапия, проводимая на фоне стандартной психофармакотерапии, в целом более эффективна, чем только фармакотерапия. Комбинированное лечение, как оптимальное сочетание групповой когнитивно-поведенческой психотерапии и психофармакотерапии, выраженнее влияет на состояние пациентов, в большей степени воздействует на когнитивные процессы, способствует более интенсивной редукции симптомов заболевания, формированию более стойкой ремиссии, предупреждению рецидивов.

Ключевые слова: депрессивные расстройства, когнитивно-поведенческая психотерапия, групповая психотерапия, психофармакотерапия, исследование эффективности психотерапии.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

_______________________

* Исследование выполнено на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова под руководством д.м.н. профессора Б.Д. Цыганкова. ↑

Актуальность темы исследования в первую очередь связана с высоким и непрерывно возрастающим уровнем распространенности депрессивных расстройств. Исследования свидетельствуют, что ими страдает от 8% до 12% людей из общей популяции [29; 32], и более 22—33% пациентов с соматическими заболеваниями [1; 17; 22; 30].

Несмотря на существование разных подходов к лечению, проблемы терапии депрессивных расстройств трудно назвать решенными. Независимо от выбора метода лечения примерно треть пациентов не отвечают ни на одно вмешательство [12; 25]. Только у одного из трех пациентов формируется полная и стойкая ремиссия после курса лечения антидепрессантами [18]. В свою очередь, отсутствие полной ремиссии приводит к высокому риску рецидива заболевания [28]. Эти факты диктуют необходимость поиска новых эффективных схем лечения, применения комбинированных методов, выявления факторов, связанных с высокой эффективностью лечения депрессивных расстройств.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) депрессии является краткосрочным, теоретически и экономически обоснованным, высокоэффективным, подтвержденным данными доказательной медицины направлением психотерапии [2; 3; 4; 5; 6; 15; 16; 33]. В отличие от психофармакологического лечения, КПТ оказывает положительное влияние на психосоциальное функционирование [25] и способствует профилактике рецидивов депрессивных расстройств [13; 14; 27]. Согласно данным последних крупных рандомизированных исследований и мета-анализов комбинированная терапия (психофармакотерапия + КПТ) является более эффективной формой лечения, чем применение каждого из этих методов в отдельности [7; 26]. Однако практика применения КПТ и комбинированной терапии в практическом здравоохранении России крайне ограничена. Кроме того, в отечественной науке практически не проводилось экспериментальных клинических исследований эффективности КПТ и ее комбинации с фармакотерапией при лечении депрессивных расстройств.

С учетом ограниченных кадровых и финансовых ресурсов в отечественном здравоохранении, предметом внимания данного исследования стала групповая когнитивно-поведенческая психотерапия (гКПТ), которая является одним из наиболее экономически выгодных форм оказания психотерапевтической помощи, позволяющей охватить большее число пациентов при равных временных и организационных затратах [8; 23; 31].

Целью данной научной работы являлось исследование эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии депрессивных расстройств, проводимой в стационаре на фоне психофармакотерапии (ФТ).

Материалы и методы исследования

Всего было обследовано 140 человек с диагностированными по МКБ-10 депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами умеренной и тяжелой степени тяжести без психотических симптомов, а именно с депрессивным эпизодом (F32 — 37,2%), с рекуррентным депрессивным расстройством (F33 — 33,1%), со смешанным тревожным и депрессивным расстройством (F41.2 — 24,8%) и с дистимией (F34.1 — 5%). Из исследования исключались пациенты с психотическими расстройствами, биполярным аффективным расстройством, шизофренией, органическим поражением головного мозга, расстройствами личности, зависимостью от психоактивных веществ, тяжелыми соматическими расстройствами (всего исключено 9 человек), и пациенты, отказавшиеся от участия в исследовании (всего исключено 10 человек).

До первичной встречи с исследователем все пациенты были случайным способом разделены на две группы — основная группа и группа сравнения. Пациенты основной группы участвовали в программе групповой КПТ на фоне стандартного психофармакологического лечения антидепрессантами (65 человек). Пациенты группы сравнения получали только стандартное психофармакологическое лечение антидепрессантами (56 человек).

Разработанная программа групповой КПТ депрессивных расстройств включала в себя протокол 8 групповых психотерапевтических сессий длительностью 2,5 часа каждая; описание предварительной и завершающей индивидуальной встречи с участниками; а также материалы для пациентов. Программа получила рабочее название «Совладание с депрессией».

Теоретической основой программы «Совладание с депрессией» являются когнитивная модель депрессии А. Бека [13], транстеоретическая модель стресса и совладающего поведения Р. Лазаруса и С. Фолькман [19], теория социального научения А. Бандуры [9] и подход поведенческой активации П. Левинсона [20].

Методологические подходы, используемые в программе, были разработаны на базе: а) Лечебного протокола групповой КПТ депрессий (Treatment Protocol for Group CBT for Depression), [11]; б) Руководства по групповой когнитивно-поведенческой психотерапии большого депрессивного эпизода (Manual for Group Cognitive-Behavioral Therapy of Major Depression), [21]; в) Трудов А. Бека и Дж. Бек, посвященных когнитивной терапии депрессивных расстройств [10; 13].

Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический с помощью программы STATISTICA 6.1. (Statsoft Inc, США). В экспериментально-психологическом обследовании использовались следующие психометрические инструменты: Шкала депрессии Бека (BDI); Шкала тревоги Бека (BAI); Опросник автоматических мыслей (ATQ); Опросник дисфункциональных убеждений (DAS).

Характеристика материала исследования. Выборка из 121 пациента включала 63 мужчины (52%) и 58 женщин (48%); средний возраст составил 41,0±11,6 лет. Средняя длительность заболевания составила 2,6±3,2 лет. Для двух третей пациентов данная госпитализация была первичной. Средний балл по шкале депрессии Бека составил 22,5±9,3 балла, а по шкале тревоги Бека — 16,9±10,2 балла. Основная группа и группа сравнения оказались однородными по большинству социо-демографических, клинических и клинико-психологических характеристик.

Результаты

В ходе лечения 26% пациентов преждевременно прекратили участие в групповой КПТ и составили подгруппу не приверженных гКПТ пациентов, которая была проанализирована отдельно. Все 100% пациентов группы сравнения прошли полный курс фармакотерапии. Сравнительная оценка динамики параметров проводилась между подгруппами пациентов, прошедших полный курс того или иного лечения. До начала лечения тяжесть депрессивной симптоматики была выше у пациентов основной группы (25,8±9,7 vs. 20,4±8,1 балла; р=0,002), на момент окончания лечения различий между группами выявлено не было (9,6±6,2 vs. 11,0±7,0 балла). В течение года после выписки у пациентов основной группы показатели по шкале BDI продолжали снижаться. В итоге, через год они оказались статистически значимо ниже, чем в группе сравнения (5,3±1,3 vs. 10,4±3,9 балла; р=0,001) (рис. 1). Сходные данные выявлены при анализе динамики медиан шкалы депрессии Бека в группах (рис. 2). При анализе абсолютных и относительных дельт были получены статистически значимые различия: в основной группе снижение за курс лечения составило Δ=16,3 ±8,2 балла (63%), а в группе сравнения Δ=9,4±7,2 баллов (46%) (U=622, p=0,001; U=734, p=0,001 для абсолютных и относительных значений соответственно).

С целью оценки влияния степени тяжести депрессии до начала лечения (Pre-BDI) на связь степени снижения депрессии (Δ BDI) и показателя группы был использован ковариационный анализ (ANCOVA). В результате было установлено, что в независимости от того, какова была степень тяжести депрессии до начала лечения, степень снижения за курс лечения статистически значимо выше в группе гКПТ + ФТ (F=9,4; p=0,002).

До начала лечения (17,4±8,2 vs. 15,2±10,6 балла) и по его окончанию (7,8±5,3 vs. 8,0±8,3 баллов) статистически значимых различий между группами по выраженности тревожной симптоматики выявлено не было. Однако уровень тревоги через год был статистически значимо ниже в группе гКПТ + ФТ (5,7±2,7 vs. 9,6±5,1 балла; p=0,001). Сходные данные были выявлены при анализе динамики медиан по шкале тревоги Бека в группах.

Уровень автоматических мыслей был статистически значимо выше в основной группе до начала лечения (70,0±21,0 vs. 56,8±16,3 балла; р=0,001), их уровень оказался примерно одинаковым в группах по окончанию госпитализации (47,3±12,1 vs. 46,6±12,3 балла). В течение года в основной группе этот показатель продолжал снижаться, а в группе ФТ он вырос на 2% (39,8±5,3 vs. 51,0±13,5 балла; р=0,001) (рис. 3). Степень снижения автоматических мыслей была статистически значимо выше в основной группе, где составила Δ=22,7±15,6 балла (29%) против Δ=10,2±11,8 (16%) за курс лечения (U=660, p=0,001; U=650, p=0,001 для абсолютных и относительных значений соответственно). За год после лечения уровень автоматических мыслей в основной группе дополнительно снизился на Δ=5,7±8,6 баллов (13,6%), а в группе сравнения, напротив, повысился на 1,1±5,6 балла (U=303, p=0,001; U=303, p=0,001 для абсолютных и относительных значений соответственно).

Уровень дисфункциональных убеждений изначально был одинаковым в обеих группах (135,4±28,6 vs. 131,0±24,9 балла). Однако в ходе лечения он более интенсивно снижался в основной группе, где оказался статистически значимо ниже по окончанию курса лечения (111,3±28,3 vs. 122,0±23,1 балла, р=0,03). Через год в группе ФТ этот показатель вновь поднялся на существовавший до начала лечения уровень, в то время как в основной группе оставался сниженным (106,7±25,6 vs. 134,6±22,9 балла, р=0,001). Степень снижения дисфункциональных убеждений за курс лечения была статистически значимо выше в основной группе (Δ=24,1±25,2; 17,2%), чем в группе сравнения (Δ=9,0±12,1 баллов; 6,5%), (U=704, p=0,001; U=656, p=0,001 для абсолютных и относительных значений соответственно). Через год после завершения лечения уровень дисфункциональных убеждений снизился в группе гКПТ + ФТ на Δ=4,6±10,6 баллов (2,8%), а в группе ФТ, напротив, поднялся на Δ=14,1±19,3 баллов (14,1%), (U=175, p=0,001; U=177, p=0,001 для абсолютных и относительных значений соответственно) (рис. 4).

В целом, по окончании лечения, в основной группе было статистически значимо больше респондеров, чем в группе сравнения (66,7% vs. 50%); а также статистически значимо меньше число нон-респондеров (16,7% vs. 39,3%), (χ2(2, N=104)=6,5; p=0,03).

Кроме того, в группе ФТ 28% пациентов сообщили о повторной госпитализации в стационар течение года после выписки. В основной группе процент регоспитализаций составил 5,6% (χ2(1, N=70)=19,24; p=0,001). Кроме того, через год в основной группе было выявлено статистически достоверно большее число пациентов, сохранивших психическое благополучие в течение года после лечения лечение (81,8% vs. 56%), (χ2(1, N=70)=10,43; p=0,001).

Выводы

Групповая когнитивно-поведенческая психотерапия, проводимая на фоне стандартной психофармакотерапии, в целом более эффективна, чем только фармакотерапия. Комбинированное лечение, как оптимальное сочетание гКПТ и психофармакотерапии, выраженнее влияет на состояние пациентов, в большей степени воздействует на когнитивные процессы, способствует более интенсивной редукции симптомов заболевания, формированию более стойкой ремиссии, предупреждению рецидивов. Результаты катамнеза свидетельствует о том, что тяжесть депрессии и тревоги, интенсивность автоматических мыслей и дисфункциональных убеждений продолжали снижаться или удерживались на низком уровне через год после завершения стационарного лечения. В то же время после изолированной психофармакотерапии эти показатели повышались во время аналогичного периода. Среди пациентов, получавших только психофармакотерапию, частота повторных госпитализаций была значительно выше, чем в группе комбинированного лечения.

Литература

1.   Воробьева О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы «КОМПАС») // Consilium Medicum. – 2004. – Том 6, № 2. – С. 84–87.

2.   Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра: дис. … д-ра психол. наук. – М., 2006. – 465 с.

3.   Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА–М», 2011. – 480 с.

4.   Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г. Когнитивная психотерапия депрессивных и тревожных расстройств: метод. рекомендации. – М.: МНИИП, МГППУ, 2010. – 25 с.

5.   Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г Многофакторная модель депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств // Соц. и клин. психиатр. – 1998. – Том 8, Вып. 1. – С. 94–101.

6.   Цыганков Б.Д., Джангильдин Ю.Т., Добровольская Ю.В. Основные направления и модальности в современной психотерапии: учебное пособие.  – М.: МГМСУ, 2004. – 60 с.

7.   A comparison of nefazodone, the cognitive-behavioural-analysis system of psychotherapy, and their combination for the treatment of chronic depression / M.B. Keller, J.P. McCullough, D.N. Klein et al. // New Engl J Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1462–1470.

8.   Antonuccio D.O., M. Thomas M., Danton W.G. A cost-effectiveness analysis of cognitive behavior therapy and fluoxetine (Prozac) in the treatment of depression // Behavior Therapy. – 1997. – Vol. 28. – P. 187–210.

9.   Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change // Psychological Review. – 1977. – Vol. 84. – P. 191–215.

10.   Beck J.S. Cognitive therapy: Basics and beyond. – New York, NY: Guilford, 1995. – 338 p.

11.   Bieling P.J., McCabe R.E., Antony M.M. Cognitive-behavioral Therapy in Groups. – New York, NY: Guilford, 2009. – 452 p.

12.   Blackburn I.M., Moore R.G. Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression // British J of Psychiatry. – 1997. – Vol. 171. – P. 328–334.

13.   Cognitive Therapy of Depression / A.T. Beck, A.J. Rush, B.F. Shaw et al. – New York, NY: Wiley, 1979. – 412 p.

14.   Cognitive therapy versus medications in the treatment of moderate to severe depression / R.J. DeRubeis, S.D. Hollon, J.D. Amsterdam et al. // Arch. Gen. Psychiatry. – 2005 Apr. – Vol. 62(4). – P. 409–416.

15.   Consensus statement on generalised anxiety disorder from the inter- national consensus group on depression and anxiety / J. Ballenger, J.R.T. Davidson, Y. Lecrubier et al. // J Clin Psychiatry. 2001. – Vol. 62. – P. 53–58.

16.   Depression. The treatment and management of depression in adults (updated edition). Clinical Guidelines 90 / NICE. – Leicester: British Psychological Society, 2010. – 705 p.

17.   Katon W., Sullivan M.D. Depression and chronic medical illness // J Clin Psychiatry. – 1990. – 51(Suppl). – P. 3–14.

18.   Keller M.B. Remission versus response: the new gold standard of antidepressant care // J Clin Psychiatry. – 2004. – 65, Suppl 4. – P. 53–59.

19.   Lazarus R.S., Folkman S. Stress, appraisal, and coping. – New York, NY: Springer, 1984. – 445 p.

20.   Lewinsohn P.M. The behavioural study and treatment of depression // Progress in Behavior Modification, vol. 1 (eds. M. Hersen, R.M. Eisler, P.M. Miller). – New York, NY: Academic Press, 1975. – P. 19–64.

21.   Manual for Group Cognitive-Behavioural Therapy of Major Depression: A reality management approach, Instructor’s manual / R.F. Munoz, C.G. Ippen, S. Rao, H. Le et al. // Cognitive-Behavioral Depression Clinic Division of Psychosocial Medicine San Francisco General Hospital University of California, San Francisco, May, 2000. – 174 p.

22.   Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care / O. Gureje, M. Von Korff, G.E. Simon et al. // JAMA. – 1998. – Vol. 280. – P. 147–151.

23.   Peterson A.L., Halstead T.S. Group cognitive behavior therapy for depression in a community setting: a clinical replication series // Behavior Therapy. – 1998. – Vol. 29. – P. 3–18.

24.   Prevention of relapse following cognitive therapy versus medications in moderate to severe depression / S.D. Hollon, R.J. DeRubeis, R.C. Shelton et al. // Arch. Gen. Psychiatry. – 2005. – Vol. 62. – P. 417–422.

25.   Psychosocial functioning in patients with treatment-resistant depression after group cognitive-behavioral therapy / M. Matsunaga, Y. Okamoto, S. Suzuki et al.  // BMC Psychiatry. – 2010. – Vol. 10. doi:10.1186/1471-244X-10-22

26.   Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis / P. Cuijpers, A. Van Straten, L. Warmerdam, G. Andersson // Depress Anxiety. – 2009. – Vol. 26. – P. 279–288.

27.   Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression / K.S. Dobson, S.D. Hollon, S. Dimidjian et al. // J Consult. Clin. Psychol. – 2008. – Vol. 76. – P. 468–477.

28.   Thase M.E. Treatment of severe depression // J of Clinical Psychiatry. – 2000. – Vol. 61. – P. 17–25.

29.   The epidemiology of major depressive episodes / L. Andrade, J.J. Caraveo-Anduaga, P. Berglund et al. // Int J Methods Psychiatr Res. – 2003. – Vol. 12. – P. 3–21.

30.   The relation between multiple pains and mental disorders: results from the World Mental Health Surveys / O. Gureje, M. Von Korff, L. Kola et al. // Pain. – 2007. – Vol. 135. – P. 82–91.

31.   Tucker M., Oei T.P.S Is group more cost effective than individual cognitive behaviour therapy? The evidence is not solid yet // Behavioural and Cognitive Psychotherapy. – 2007. – Vol. 35. – P. 77–91.

32.   Ustun T.B., Sartorius N. Mental Illness in General Health Care . – Chichester: John Wiley & Sons, 1995. – 398 p.

33.   WHO Mental Health Gap Action Programme (mhGAP-2010) [Электронный ресурс]. – URL: http://www.who.int/mental_health/mhgap/en/.

Ссылка для цитирования

УДК 615.851 : 616.895.4

Ялтонская А.В. Исследование эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии в комплексном лечении депрессивных расстройств непсихотического уровня // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2014. – N 3(26) [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.