 |
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
Особенности внутренней картины болезни и типа отношения к болезни у психически больных лиц, совершивших повторные ООД против личностиТокарева Г.М., Белякова М.Ю., Носс И.Н. (Москва, Россия)
Аннотация. Целью представленной работы является исследование особенностей эмоционального уровня внутренней картины болезни (ВКБ) и типа отношения к болезни у психически больных лиц с криминальным анамнезом, совершивших общественно опасные деяния (ООД) против личности. В исследовании приняли участие 102 пациента мужского пола, страдающих шизофренией и органическим психическим расстройством, находящиеся на принудительном лечении, активном диспансерном наблю-дении и лечении. Методический комплекс включал в себя специально разработанную с целью анализа клинико-социальных переменных карту обследования. Эмоциональный уровень ВКБ был исследован при помощи методики диагностики защитных факторов (Булыгина В.Г. и соавт., 2013), тип отношения к болезни — при помощи методики ТОБОЛ. Статистическая обработка полученных эмпирических данных проводилась посредством анализа таблиц сопряженности с использованием критерия «Хи-квадрат» и дискриминантного анализа. Было выявлено, что психически больные, совершившие ООД, в гораздо меньшей степени склонны делиться своими болезненными переживаниями с другими людьми, чем больные, не совершавшие ООД (p = 0,009). Согласно данным, полученным с помощью дискриминантного анализа, для отнесения больных в группу совершивших ООД значимый вклад имеют такие характеристики ВКБ, как нежелание делиться своими переживаниями, ригидность в отношении образа жизни, наличие продуктивной симптоматики, а также неспособность к пониманию условного смысла (p = 0,000). Тип отношения к болезни лиц, страдающих психическими расстройствами, с высокой криминальной рецидивностью характеризуется нарушением социальной адаптации, эмоциональной нестабильностью и непредсказуемостью поведенческих проявлений. Изучение ВКБ и типа отношения к болезни лиц с психическими расстройствами, совершивших ООД, необходимо для повышения эффективности реабилитационных мероприятий, осуществляемых на принудительном лечении. Ключевые слова: внутренняя картина болезни; отношение к болезни; социальный прогноз; риск насилия; общественная опасность.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение Согласно статистическим данным, за последние годы неуклонно растет количество случаев общественно опасных деяний (ООД), совершенных пациентами с психическими расстройствами [8]. По-прежнему остается значительной доля агрессивных ООД против личности. Выраженная социальная дезадаптация больных, совершивших тяжкие ООД, и высокая вероятность криминального рецидива обусловливают необходимость изучения факторов, способствующих реализации общественно опасного поведения [9; 12]. Оценка социальной опасности в клинической практике определяет необходимость включения в анализ широкого спектра психологических переменных, в том числе особенностей внутренней картины болезни (ВКБ) и отношения к ней [1; 3]. В.Г. Булыгина с соавт. [11] предлагают рассматривать адекватную ВКБ и типы отношения к болезни, способствующие сохранению социальной адаптации, в качестве факторов, снижающих риск совершения повторных ООД. Адекватная ВКБ облегчает установление терапевтического альянса, способствует формированию приверженности лечению и положительному отношению к фармакотерапии [15]. Практическая значимость оценки особенностей ВКБ и отношения к болезни лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершившими ООД, обусловлена необходимостью совершенствования прогноза их социальной адаптации и приверженности лечению после прекращения применения принудительных мер медицинского характера. Высокая вероятность возвращения этих больных в асоциальное окружение и отсутствие поддержки со стороны членов семьи в сочетании с неадекватной ВКБ и дезадаптивным характером отношения к болезни могут способствовать прерыванию лечения и дальнейшей криминализации данных лиц [9]. Проблема внутренней картины болезни (ВКБ) получила широкое распростра-нение благодаря работам Р.А. Лурии, в которых автор определял ВКБ как переживания, представления, рефлексию и реакцию больного относительно собственного заболевания [6]. В иностранной психологической литературе базовым понятием является «восприятие болезни» (illness perception), которое включает эмоциональные (чувства) и когнитивные (идеи, мысли, убеждения) представления о болезни и ее симптомах [14]. Адекватность суждений о собственной болезни является важным диагности-ческим и прогностическим критерием оценки состояния психически больных [4]. ВКБ определяет правильность представлений больного о заболевании и об адекватности предлагаемого ему лечения [2], а также влияет на степень адаптированности больного к социальным условиям [15]. Благодаря ВКБ больной формирует представления о своих клинических потребностях, причинах ухудшения состояния, вырабатывает копинг-стратегии и механизмы психологической защиты в условиях заболевания. Среди большого количества подходов к описанию структуры внутренней картины болезни наиболее распространенными и используемыми среди ученых, а также наиболее подробно описанными и обоснованными являются многоуровневые модели внутренней картины болезни, разработанные В.В. Николаевой, Е.Т. Соколовой, А.Ш. Тхостовым, Г.А. Ариной [7; 13]. Согласно модели В.В. Николаевой [7], существует 4 уровня отражения болезни в сознании заболевшего: 1) чувственный — представляет собой совокупность субъективных болезненных, неприятных ощущений; 2) эмоциональный — харак-теризуется различными видами эмоционального реагирования на определенные симптомы, в целом на заболевание и его последствия; 3) интеллектуальный — соотносится с воззрениями и знаниями больного о собственном заболевании, а также с рассуждениями о его возможных последствиях и причинах (при этом интеллектуальная интерпретация диагноза предполагает когнитивную оценку его тяжести, а также прогнозирование исхода болезни); 4) мотивационный (волевой) уровень связан с формированием специфичного отношения к заболеванию, с вынужденным изменением поведения и образа жизни в условиях болезни и последующей трансформацией преморбидной мотивационной структуры. При этом неадекватное отношение к своей болезни, патологическое ее переживание становится основанием для перестройки иерархии мотивов и потребностей, изменением всей личности больного [4]. В.В. Николаева указывает на различные соотношения между данными компонентами. В структуре ВКБ уровень ощущений является основой для развития интеллектуального уровня. Особое значение отводится исследователями мотивационному уровню, а именно «отношению к заболеванию» как подструктуре ВКБ [7]. По мнению Л.Л. Рохлина, отношение к болезни складывается из многих факторов и формирует определенное реагирование на болезнь. К таким факторам Л.Л. Рохлин относит телесные ощущения; знания о заболевании; прошлый опыт, связанный с болезнью; действия по преодолению заболевания и адаптации к нему; личностные особенности больного; социальную среду; особенности нервной системы [10]. А.Е. Личко и Н.Я. Ивановой была разработана классификация типов отношения к болезни. По мнению авторов, на тип отношения к болезни оказывают влияние три компонента: этиология заболевания, личностные особенности и социальное значение болезни (отношение к болезни окружающих) [5]. Типы отношения к болезни объединены в 3 блока. Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация не имеет существенных нарушений. При этом для некоторых категорий больных может быть характерно снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение «значения» заболевания вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющегося поведенческими нарушениями рекомендуемого врачом режима жизни, «уходом» в работу, отрицанием факта заболевания. Поскольку выраженные явления психической дезадаптации у этих больных отсутствуют, подобные типы отношения к болезни принято относить скорее к адаптивным. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направ-ленностью. Второй блок включает тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы отношения, для которых характерна интрапси-хическая направленность личностного реагирования на болезнь, обуславливающая нарушения социальной адаптации больных с данными типами реагирования. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием — и т.п. В третий блок типов отношения к болезни вошли сенситивный, эгоцентрический, дисфорический и паранойяльный типы, для которых характерна интерпсихическая направленность личностного реагирования на болезнь, также обуславливающая нарушения социальной адаптации больных. Такое отношение к болезни, вероятно, в большей степени зависит от преморбидных личностных особенностей и проявляется в дезадаптивном поведении больных. Они склонны стыдиться своего заболевания, использовать статус больного с целью манипуляции окружающими, строить паранойяльные предположения относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявлять гетероагрессию, а также занимать обвинительную позицию по отношению к своему окружению. Особенности отражения заболевания в психике заболевшего (степень согласованности различных уровней ВКБ), преобладающий тип отношения к болезни, а также умение распознать симптоматику и причины ухудшения состояния можно считать важными диагностическими критериями при оценке риска совершения повторных ООД, внутрибольничной агрессии и протективных факторов личности [1; 9]. Пациентов, неоднократно совершавших ООД, отличают низкий уровень развития тормозной функции волевых процессов, социальной апперцепции, эмпатических способностей, коммуникативных навыков и самоконтроля, а также высокий уровень гнева как аффективного компонента агрессии, типы отношения к заболеванию, которые связаны с риском агрессивного поведения (эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический). Для них характерны отсутствие адекватной ВКБ, зрелых психологических защит, протективных по характеру неформального и формального окружения. К факторам, снижающим риск совершения повторных ООД, относятся адекватная ВКБ, типы отношения к заболеванию, способствующие сохранению социальной адаптации [1]. Целью настоящего исследования является выявление особенностей эмоцио-нального уровня ВКБ и типа отношения к болезни психически больных, совершивших повторные ООД против личности. Материал и методы исследования В исследовании приняли участие 102 мужчины в возрасте от 27 до 53 лет с психическими расстройствами, совершившие ООД. Среди них 34 пациента находились под активным диспансерным наблюдением врача-психиатра по месту жительства, 34 пациента — на амбулаторном принудительном наблюдении и лечении у врача-психиатра по месту жительства и 34 пациента проходили принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа. В каждой группе обследованных 50% больных имеют диагноз «органическое психическое расстройство» и 50% имеют диагноз «шизофрения». Группу сравнения составили 34 психически больных, не совершавших ООД, сопоставимых по клинико-социальным характеристикам с основной группой. Методический инструментарий исследования и методы обработки данных:
Статистический анализ данных проводился при помощи анализа таблиц сопряженности с использованием критерия «Хи-квадрат», дискриминантного анализа и построения ROC-кривых. Результаты исследования и обсуждение Анализ таблиц сопряженности характеристик эмоционального уровня ВКБ и типов отношения к болезни пациентов, совершавших и не совершавших ООД, позволил установить, что больные, совершившие ООД, в гораздо меньшей степени склонны делиться своими болезненными переживаниями с другими людьми, чем больные, не совершавшие ООД (p=0,009). Также больным, совершившим ООД, в большей степени свойственно испытывать негативные переживания, связанные с обидой, чем психически больным без криминального анамнеза (p=0,037). Особен-ности ВКБ психически больных с криминальным анамнезом графически представлены на рисунке 1. 
Рисунок 1. Особенности ВКБ психически больных с криминальным анамнезом
Сравнение психологических характеристик ВКБ у психически больных лиц с различной кратностью совершения ООД показало, что больные с высокой кратностью совершения ООД (более 3) демонстрируют эгоцентрический тип отношения болезни в 10 раз чаще, чем больные, совершившие ООД дважды (p=0,003). Среди больных, совершивших однократные ООД, и больных без криминального анамнеза эгоцент-рический тип отношения к болезни отсутствует (p=0,032). Больные, совершившие многократные ООД, значимо чаще утверждают, что у них нет друзей (p=0,019), чем больные, совершившие однократные ООД, а также значимо чаще считают, что окружающие относятся к ним враждебно (p=0,000). 60% больных, совершивших 3 и более ООД, и 30% больных, совершивших менее одного ООД, предпочитают одиночество и утверждают, что им неприятно общаться с людьми (p=0,012). 80% больных, совершивших ООД 3 и более раз, и 49% больных, совершивших ООД менее 3 раз, не любят менять привычный образ жизни (p=0,027). Особенности ВКБ психически больных с различным уровнем рецидивности графически отображены на рисунке 2. 
Рисунок 2. Особенности ВКБ психически больных с различным уровнем рецидивности
У лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших агрессивные преступления против личности, были выявлены такие особенности ВКБ, как отсутствие стремления к социальной поддержке (p=0,022), нежелание менять привычный образ жизни (p=0,011), склонность испытывать дискомфорт от общения с людьми (p=0,001), а также приписывание окружающим враждебных намерений (p=0,000). Эти данные графически представлены на рисунке 3. 
Рисунок 3. Особенности ВКБ психически больных, совершивших агрессивные преступления против личности
Согласно данным, полученным с помощью дискриминантного анализа, для отнесения больных в группу совершивших ООД значимый вклад имеют такие характеристики ВКБ, как нежелание делиться своими переживаниями, ригидность в отношении образа жизни, наличие продуктивной симптоматики, а также неспособность к пониманию условного смысла (p=0,000). Больных, совершивших агрессивные ООД против личности, значимо отличают наличие продуктивной симптоматики, предпочте-ние одиночества общению с людьми, убежденность во враждебном отношении окружающих (p=0,000). Выводы Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что тип отношения к болезни лиц, страдающих психическими расстройствами, с высокой рецидивностью совершения ООД характеризуется нарушением социальной адаптации, эмоциональной нестабильностью и непредсказуемостью поведенческих проявлений. Фактором риска криминализации психически больных является наличие выраженной болезненной симптоматики, ригидность установок, склонность замыкаться в своих переживаниях и враждебность по отношению к окружающим. Являясь значимым для человека, отношение к болезни влияет и на другие отношения личности. Дальнейшее изучение внутренней картины болезни и типа отношения к болезни лиц с психическими расстройствами, совершивших ООД, позволит уточнить мишени психокоррекционных воздействий и повысить эффективность реабилитационных мероприятий, осущест-вляемых на принудительном лечении.
Литература 1. Взаимосвязь между факторами риска насилия и защитными факторами у психически больных с криминальным анамнезом / В.Г. Булыгина, А.А. Дубинский, Г.М. Токарева [и др.] // Психология и право. – 2016. – T. 6, № 1. – С. 105–119. 2. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – 3-е издание, перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2008. – 512 с. 3. Восприятие болезни больными шизофренией с криминальным анамнезом / М.Ю. Белякова, Г.М. Токарева, Е.В. Шмакова [и др.]. Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / ред. сост. В.В. Вандыш-Бубко. – М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России. – 2015. – Вып. 12. – С. 16–28. 4. Зейгарник Б.В., Кожуховская Н.И., Николаева В.В. Роль отношения к болезни в структуре нарушений личности // VII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. – М., 1981. – Т. 3. – С. 587. 5. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1980. – № 8. – С. 1195–1198. 6. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. – 4-е изд. – М.: Медицина, 1977. – 112 с. 7. Николаева В.В., Арина Г.А., Печникова Л.С. Культурно-деятельностная парадигма в клинической психологии // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2014. – № 4(6) [Электронный ресурс]. – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: 10.09.2019). 8. Основные показатели деятельности судебно-психиатрической экспертной службы Российской Федерации в 2017 году: Аналитический обзор / под ред. Е.В. Макушкина. – М.: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава РФ, 2018. – Выпуск 26. – 200 с. 9. Патопсихологические факторы риска внутрибольничной агрессии у различной категории больных. Методические рекомендации / В.Г. Булыгина, Т.Г. Анисимова, Т.Н. Кабанова [и др.]. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава РФ. – 2013. – 24 с. 10. Рохлин Л.П. Сознание болезни и его значение в клинической практике // Клиническая медицина. – 1957. – Т. 35, № 9. – С. 11–20. 11. Субъективные оценки и реабилитационный потенциал как факторы снижения риска насилия. Методические рекомендации / В.Г. Булыгина, Б.А. Казаковцев, О.А. Макушкина [и др.]. – М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава РФ. – 2014. – 28 с. 12. Токарева Г.М. Психологические предикторы криминализации лиц с психи-ческими расстройствами: автореф. дис. … канд. психол. наук. – М., 2019. – 23 с. 13. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии: сборник научных трудов. – Ленинград, 1990. – С. 32–38. 14. Kaptein A.A., Broadbent E. Illness cognition assessment // Cambridge handbook of psychology, health and medicine / ed. by S. Ayers, A. Baum, C. McManus [et al.]. – Cambridge: Cambridge University Press, 2007. – P. 268–273. 15. Moore A., Sellwood W., Stirling J. Compliance and psychological reactance in schizophrenia // The British Journal of Clinical Psychology. – 2000. – Vol. 39, № 3. – P. 287–295.
Ссылка для цитирования УДК 159.923.2:616.89 Токарева Г.М., Белякова М.Ю., Носс И.Н. Особенности внутренней картины болезни и типа отношения к болезни у психически больных лиц, совершивших повторные ООД против личности // Медицинская психология в России. – 2020. – T. 12, № 4. – C. 10. doi: 10.24412/2219-8245-2020-4-10
Internal image of the disease and attitude to the disease of mentally ill person with violent behavior
Tokareva G.M.1
|
||||||||||||||||||||
В начало страницы
|
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|
|
|